청구인은 원목이 얼굴 부위를 가격하는 재해로 '경추부 염좌, 요추부 염좌, 치아 파절(#16, #47, 우측 상구치 파절), 뇌진탕, 우측 안면부 열창, 우측 안면부 심부 좌멸창, 양측 견갑부 좌상, 뇌진탕후증후군’의 상병을 진단받고 요양하던 중에 “2012. 5. 1.부터 2012. 10. 31.까지 통원요양이 필요하다”는 소견으로 진료계획을 제출한 사안에서, 상병상태는 재해일로부터 약 3년 8개월간의 충분한 요양을 한 것으로 보아 더 이상 치료를 통해 상병상태의 호전을 기대하기는 어려운 증상 고정 상태로 보이므로, 2012. 7. 31. 이후 치료를 종결함이 타당하여, 원처분기관의 진료계획일부불승인처분이 타당하다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2012. 6. 28. 청구인에게 행한 진료계획 일부 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 (주)△△(이하 '회사’라 한다) 소속 근로자로서, 2008. 11. 15. 09:00경 사업장에서 원목 이동 작업을 하던 중에 원목이 굴러 다른 원목의 끝 부분을 치면서 뛰어 올라 청구인의 얼굴 부위를 가격하는 재해로 '경추부 염좌, 요추부 염좌, 치아파절 (#16, #47, 우측 상구치 파절), 뇌진탕, 우측 안면부 열창, 우측 안면부 심부 좌멸창, 양측 견갑부 좌상, 뇌진탕후증후군’의 상병을 진단받고 요양하던 중에 △△병원에서 2012. 5. 1. 부터 2012. 10. 31. 까지 통원요양이 필요하다는 소견으로 진료계획을 제출 하였다.원처분기관은 '유의한 지능저하 보이지 않고, 기억능력의 저하 보이지 않으며, 우울감, 무력감 및 자존감 저하 등의 정서적 불편감 보이나, 이는 승인 상병과 관련이 없고, 증상 고정 상태로 2012. 7. 31. 까지 요양 후 종결함이 타당하다.’는 자문의사회의 심의 결과 등에 따라 2012. 5. 1. 부터 2012. 7. 31. 까지의 기간에 대해 통원요양을 승인하였고, 2012. 8. 1. 부터 2012. 10. 31. 까지의 기간에 대해서는 불승인 처분을 하였다.근로복지공단이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서도 청구인의 상병 상태는 충분한 기간 동안 치료를 받아 현재는 증상 고정된 상태로 더 이상 치료를 통해 상태가 호전될 가능성이 없다고 판단되므로 2012. 7. 31. 이후 치료종결이 타당 하다며 청구인의 심사청구를 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 동 회사에 생산직으로 30년 이상 성실히 근무하던 중 2008. 11. 15. 업무상 재해를 당하여 현재까지 치료 중에 있으나, 현재도 정서적으로 불안하여 조그만 일에도 흥분하고 격해지면 물건을 집어던지며, 공격적인 태도를 보이고, 집 밖에 나가면 집을 못 찾는 등 정상적인 생활을 못하고 있으며, 한 가정의 가장으로서 하루 빨리 건강을 회복한 후 직장을 구하여 가족들의 생계(처, 자녀 2명, 94세의 아버지를 직접 부양함)를 책임져야 하므로 전문의의 치료와 요양이 필수적인 상황이며, 청구인을 수년간 치료한 △△병원 주치의 소견이 객관적으로 보아도 공정하고 정확하다고 할 것이고, 아직까지도 정상적인 생활을 영위할 수 없는 청구인의 상황을 고려하여 신청 상병을 승인해 달라고 주장한다3. 원처분기관 주장원처분기관이 2012. 6. 28. 청구인에게 행한 진료계획 일부 불승인 처분은 관계법령 및 자문의 소견에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용- 2012. 6. 28. 진료계획 일부 불승인ㆍ 2012. 5. 1. ~ 2012. 7. 31. 통원요양 승인ㆍ 2012. 8. 1. ~ 2012. 10. 31. 통원요양 불승인5. 관련법령, 사실관계 및 의학적 소견, 판단가. 관련법령- 법 제47조(진료계획의 제출)① 산재보험 의료기관은 제41조에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다.② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료 기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치 (이하 “진료계획 변경 조치 등”이라 한다)를 할 수 있다.- 시행령 제40조(진료계획의 제출)① 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 “진료계획”이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭2. 해당 근로자의 부상 ㆍ 질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성4. 향후 입원 ㆍ 통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상 ㆍ 질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상 ㆍ 질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양 기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다. 나. 사실관계1) 청구인은 2008. 11. 15. 09:00경 사업장에서 원목 이동 작업을 하던 중에 원목이 굴러 다른 원목의 끝 부분을 치면서 뛰어 올라 청구인의 얼굴 부위를 가격하는 재해로 '경추부 염좌, 요추부 염좌, 치아파절(#16, #47, 우측 상구치 파절), 뇌진탕, 우측 안면부 열창, 우측 안면부 심부 좌멸창, 양측 견갑부 좌상, 뇌진탕후증후군’의 상병을 진단받고 △△의원 및 △△병원 등에서 요양하였다.2) 청구인은 △△병원에서 2012. 5. 1. 부터 2012. 10. 31. 까지 통원요양이 필요하다는 소견으로 진료계획을 제출하였으나, 원처분기관에서는 '유의한 지능저하 보이지 않고, 기억능력의 저하 보이지 않으며, 우울감, 무력감 및 자존감 저하 등의 정서적 불편감 보이나, 이는 승인 상병과 관련이 없고, 증상 고정 상태로 2012. 7. 31. 까지 요양 후 종결함이 타당하다.’는 자문의사회의 심의결과 등에 따라 2012. 5. 1. 부터 2012. 7. 31. 까지의 기간에 대해서만 통원요양 승인을 하였다. 다. 의학적 소견1) 진료계획서상 주치의 소견(△△병원)불안, 우울증상이 심하여 약물치료가 필요하고, 장애가 발생한 것을 못 받아들이는 문제에 대한 지속적인 교육과 약물치료가 필요함.2) 원처분기관 자문의 소견2012. 5. 31. 까지 인정하고 자문의사회의 상정3) 특진의뢰에 대한 회신(심리검사 결과, △△병원, 평가일 2012. 6. 11.)- 환자의 지적능력은 FIQ 96의 하위평균 수준(언어성 96, 동작성 95)으로 추정되는 병전지능 수준(FIQ 100~105)에 비해 현재 유의한 기능저하는 시사되지 않음- 환자는 병전 기능수준에 비해 지적능력이나 기억능력의 저하가 현저하지는 않지만 자극/비자극 변별에서의 곤란으로 일상생활 간 주관적인 기억저하를 호소할 것으로 보여지며, 관리기능 소검사 중 mental set shifting 및 inhibition 등의 영역에서도 어려움을 나타내고 있는 상태로, 이는 환자의 높은 수준의 각성과도 일부 관련이 있을 것으로 보여짐.- 사고 이후 환자가 경험하는 우울감과 무력감, 자존감 저하 등 정서적 불편감이 현저해 보이고, 자신의 상태를 이해받지 못한다고 느끼면서 소외감이나 불만감도 다분해 보이는바 주변의 지지적인 반응과 격려 또한 지속되어야 할 것으로 생각됨.4) 원처분기관 자문의사회의 심의 소견2012. 6. 11. 시행한 임상심리검사상 유의한 지능저하 보이지 않고, 기억능력의 저하 보이지 않으며, 우울감, 무력감 및 자존감 저하 등의 정서적 불편감 보이나, 이는 승인 상병과 관련이 없고, 증상 고정 상태로 2012. 7. 31. 까지 요양 후 종결함이 타당함.5) 심사기관 자문의 소견인지기능의 저하가 나타나 뇌증후군의 양상을 강조하였으나, 기승인 상병으로 볼 때, 인지기능의 저하는 환경적, 개인적 취약성에 의한 것으로 볼 수 있고, 우울증 상태는 치료종결로 인한 현실적인 문제에서 나타날 수 있는 상태로 볼 수 있어 현 상태는 증상이 고정된 상태로서 2012. 7. 31. 이후 치료종결이 타당함. 라. 판 단청구인은 정서적으로 불안하여 조그만 일에도 흥분하는 등 정상적인 생활을 못하고 있으므로, 지속적인 요양이 필요하다며 2012. 10. 31. 까지 진료계획을 승인해 달라고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 종합적으로 검토한 결과, 청구인은 2008. 11. 15. 업무상 재해로 '경추부 염좌, 뇌진탕 등’의 상병으로 요양 중, 2012. 5. 1. 부터 2012. 10. 31. 까지 통원요양이 필요하다며 진료계획서를 제출하였으나, 2012. 6. 11. △△병원에서 실시한 심리검사 결과에 의하면, 청구인의 지적능력은 FIQ 96의 하위 평균 수준으로 유의한 기능저하는 보이지 않고, 기억능력의 저하 또한 현저하지 않는 것으로 나타나며, 상병상태는 재해일로부터 약 3년 8개월간의 충분한 요양을 한 것으로 보아 더 이상 치료를 통해 상병상태의 호전을 기대하기는 어려운 증상 고정 상태로 보이므로, 2012. 7. 31. 이후 치료를 종결함이 타당하다는 것이 위원들의 공통된 의견 이다.따라서 청구인의 상병상태는 2012. 7. 31. 까지 요양 후 치료기간을 연장할 만한 이상소견이 없으므로, 원처분기관이 행한 진료계획 일부 불승인 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.