청구인은 흙더미에 깔리는 재해를 당하여 '흉추 6번 골절 및 탈구, 흉추 3-10번 후궁판 및 가시돌기골절, 흉수손상, 하반신 마비, 좌측 양측 복사골 골절, 외상성 혈흉, 다발성 늑골 골절, 뇌진탕 등’에 대하여 치료 중, '상악 좌우측절치 및 상악 좌측견치 치아 아탈구’진단을 받고 추가상병을 신청한 사안에서, 의학적으로도 아탈구의 경우 외상 후 6주 정도를 통상적인 치료기간으로 보고 있는 점 등을 고려하면 추가신청상병은 기존 재해로 인해 발병하였다거나 승인상병이 원인이 되어 발병하였다고 보기는 어려워, 원처분기관의 추가상병불승인처분을 타당하다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2012. 6. 28. 청구인에게 행한 추가상병 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 2011. 12. 4. 15:00경 △△건설 작업장에서 수처리 #1 Thickener PHC 파일 천공 작업 중 점토질의 흙덩어리 슬라임 비산 방지 고무판이 탈락된 것을 발견하고 천공작업 완료 후 고무판 탈락부를 정비하기 위하여 천공기 하부로 접근 중 스크류에 잔존해 있던 슬라임이 하부로 낙하되어 청구인의 목 뒷 부분을 타격하고 슬라임 흙더미에 깔리는 재해를 당하여 '흉추 6번 골절 및 탈구, 흉추 3-10번 후궁판 및 가시 돌기골절, 흉수손상, 하반신 마비, 좌측 양측 복사골 골절, 외상성 혈흉, 다발성 늑골 골절, 뇌진탕 등’에 대하여 치료 중 2012. 5. 30. △△병원 치과에서 '상악 좌우측절치 및 상악 좌측견치 치아 아탈구’ 진단을 받고 추가상병을 신청하였다.원처분기관은 의학적 자문 결과 추가 신청 상병과 위 재해와의 인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 추가상병 불승인 처분을 하였다.근로복지공단이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서도 청구인이 재해 이전인 2006년에 보철을 한 사실이 있는 점, 그로 인해 자연경과적으로 유동이 있을 수 있는 점, 신청한 추가상병들의 해당 부위 치근단 방사선 사진들의 자료가 없어 신청 상병을 정확히 확인할 수 없기에 동 신청 상병은 재해와의 상당인과관계가 없다고 판단된다며 청구인의 심사청구를 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 2011년 12월 재해 발생 당시 기존 승인 상병과 함께 추가상병 신청한 치아의 상병도 함께 발병하였으나, 청구인이 재해 발생 후 상당 기간 동안 의식이 회복되지 않았고, 의식회복 후에도 기존의 승인 상병이 위중하여 그에 대한 치료를 먼저 하기 위해 진단을 기다려 오다가, 금번에 타 상병에 대한 처치를 위해 △△병원으로 전원하면서 △△병원 내 치과병원에서 진료를 받은 후 비로소 추가상병 신청을 하게 되었다.또한, 결정기관이 요청한 치아 방사선 사진을 제출하지 못한 이유는 청구인의 상병 상태가 방사선 촬영을 할 수 있는 몸 상태가 아니라는 주치의 소견에 따라 촬영을 하지 못한 것에 따른 것이었으며, 청구인이 신청한 추가상병은 재해 발생 당시 점토질 흙덩어리 슬라임이 하부로 낙하되어 청구인의 목 뒷부분을 타격하여 청구인이 슬라임 흙더미에 깔리면서 상병 부위에 가해진 외력에 의해 발생하였고, 상병 신청이 늦어지고 자료를 제출하지 못한 사유 또한 불가피한 사정에 해당되는바, 결정기관의 추가상병 불승인 결정은 취소되어야 한다고 주장한다3. 원처분기관 주장결정기관이 2012. 6. 28. 청구인에게 행한 추가상병 불승인 결정처분은 관련 법령에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2012. 6. 28. 추가상병 '상악 좌우측절치 및 상악 좌측견치 치아 아탈구’에 대한 불 승인5. 관련법령, 사실관계, 의학적 소견 및 판단가. 관련법령- 법 제5조(정의)1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.- 법 제49조(추가상병 요양급여의 신청)업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우나. 사실관계1) 청구인은 2011. 12. 4. 사업장에서 수처리 #1 Thickener PHC 파일 천공 작업 중 점토질의 흙덩어리 슬라임 비산 방지 고무판이 탈락된 것을 발견하고 천공작업 완료 후 고무판 탈락부를 정비하기 위하여 천공기 하부로 접근 중 스크류에 잔존해 있던 슬라임이 하부로 낙하되어 청구인의 목 뒷 부분을 타격하고 슬라임 흙더미에 깔리는 재해를 당하였다.2) 청구인은 2006년 7~8월경에 중국에서 신청 상병 부위에 보철 치료를 받은 사실이 있는 것으로 확인된다. 다. 의학적 소견1) 추가상병신청서상 주치의 소견(△△병원, 2012. 5. 30.)- 승인 상병명: 흉추 6번 골절 및 탈구, 흉추 3-10번 후궁판 및 가시돌기골절, 흉수 손상, 하반신 마비, 좌측 양측 복사골 골절, 외상성 혈흉 등- 추가신청 상병: 치아의 아탈구(상악 좌, 우 측절치, 상악 좌측 견치)- 추가상병 사유: 치아의 탈구(T-unit bridge, 지대지 상악 좌우 측절치, 상악 좌측 견치)- 추가상병의 일반적 발병원인: 외부의 충격- 환자의 추가상병 발병원인: 작업 중 수상- 추가상병의 기 승인상병 또는 재해와의 인과관계: 인과관계 있음2) 원처분기관 자문의 소견방사선 사진을 확인하지 않고서는 재해와 인과관계를 확인하기 어려움. 확인된 관련 자료만으로는 재해와 인과관계를 인정할 수 없음.3) 심사기관 자문의 소견해당 부위 치근단 방사선 사진들의 자료가 없어서 재해와 인과관계를 확인하기 어려움.4) 자문회신내용(치과전문의, 2012. 12. 6.)상악우측측절치로 생각되는 치아를 지주삼아 상악전치부의 보철물이 있는 것으로 여겨지며, 악우측측절치의 치주조직이 치주염 소견을 보임. 그 외의 청구인의 추가 신청상병(상악 좌우측절치 및 상악 좌측견치 치아 아탈구)이 업무상 재해로 인한 것 인지를 판단할 수 있는 자료는 없음.(재심사 청구 시 청구인 제출 치아사진(△△치과) 참조)라. 판 단청구인은 2011. 12. 4. 발생한 업무상 재해로 '상악 좌우측절치 및 상악 좌측견치 치아 아탈구’가 발생되었다며, 추가상병으로 인정해 줄 것을 주장한다.우리위원회에서재심사청구사건관련자료일체를종합적으로검토한결과,청구인의 치아사진상 상악우측측절치로 생각되는 치아를 지주 삼아 상악전치부의 보철물이 있는 것으로 여겨지고, 상악우측측절치의 치주조직이 치주염 소견을 보이는 것 외에 동 사진만으로는 추가신청 상병을 정확히 확인할 수 없으며, 의학적으로도 아탈구의 경우 외상 후 6주 정도를 통상적인 치료기간(외상 후 6주 정도 치료 후 치아가 빠지지 않고 고정되면 치료를 종결함)으로 보고 있는 점 등을 종합적으로 고려해 볼 때, 청구인이 신청한 추가상병은 2011. 12. 4. 재해로 인해 발병하였다거나 승인상병이 원인이 되어 발병하였다고 보기는 어렵다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서 청구인의 추가상병은 법 제49조의 규정에 의한 추가상병 요양급여 지급 대상에 해당하지 아니하므로, 청구인의 추가상병 신청에 대해 불승인한 원처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.