청구인은 혼자서는 체위 변경이 불가능하고 수동 휠체어를 전혀 다룰 수 없어 사지마비 환자와 차이가 없다는 이유로 1등급 간병료를 청구한 바, 비록 사지마비 상태이기는 하나 의식이 명료하고 전동휠체어를 이용하여 이동이 가능한 점을 고려할 때, 사지마비로 생명유지를 위한 기도확보 및 체위 변경 등을 스스로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람에 해당된 간병료 1등급에는 미달하다는 이유로 기각한 사례

청구취지

원처분기관이 2012. 6. 11. 청구인에게 행한 요양비(간병료) 일부 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 △△△통운 전주지점 소속근로자로 1975. 11. 9. 차량 위에서 추락하는 업무상 재해로 인해 '척수 손상, 5ㆍ6경추 골절 전이, 사지마비, 배뇨불능, 신경인성방광, 장마비, 중증 변비증, 가성대장폐색, 좌측 족부 압박궤양, 사구체 신염, 만성 신부전증’ 상병으로 요양하면서 욕창방지를 위한 체위조절, 배뇨ㆍ배변 장해로 인해 전적으로 타인의 도움이 필요하다며 2012. 5. 1.~2012. 5. 31.(31일) 기간에 대해 1등급 간병료를 청구하였다.원처분기관은 의무기록 검토 및 의학적 자문결과 간병 필요정도가 2등급이 타당하다는 소견에 따라 간병료 2등급으로 결정 ㆍ 처분하였다.근로복지공단이사장(이하 '심사기관’이라 한다.)의 심사결정에서도 원처분기관의 의견과 같다는 이유로 이를 기각하였다. 2. 청구인 주장 원처분기관에서 간병료를 2등급으로 결정한 것은 전동휠체어를 탈 수 있다는 것과 정신이 명료하다는 점을 근거로 하였는데, 현재 본인의 경우 혼자 힘으로 체위변경을 할 수 없고 수동휠체어는 아예 다룰 수가 없는 등 사지 마비환자와 간병에 있어서 차이가 없으므로 1등급으로 변경하여 재 처분해 줄 것을 요구한다. 3. 원처분기관 주장원처분기관이 2012. 6. 11. 청구인에게 행한 간병등급 결정 처분은 산업재해보상 보험법에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용- 2012. 6. 11. 요양비(간병료) 일부부지급처분 취소ㆍ 간병료 등급 : 2등급(2012. 5. 1.~2012. 5. 31.)5. 관련법령, 사실관계, 의학적 소견 및 판단가. 관련법령- 법 제40조(요양급여)- 법 시행규칙 제11조(간병의 범위)- 법 시행규칙 제13조(간병료)나. 의학적 소견1) 주치의 소견가) 소견서(△△△병원)- 간병등급: 1등급,- 간병기간: 2012. 5. 1. ~ 2012. 5. 31. (31일간)- 간병사유: 욕창방지를 위한 체위조절 및 배뇨ㆍ배변장해로 인해 전적으로 타인의 간병이 필요함.- 간병범위: 하반신마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창방지를 위해 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람.나) 소견서(△△△병원, 2012. 9. 26.)현재 경수 손상으로 인한 사지 마비와 배뇨, 배변 불능으로 체위변경, 배뇨배변을 위해 건강한 성인 1인 이상의 상시 개호가 필요한 상태입니다.다) 소견서(△△△병원, 2012. 9. 4.)상기환자 2010. 12. 13. 우측 엉덩이 부위의 욕창으로 본과에서 수술을 시행 받으신 후 현재 수술 부위에 grade2 정도로 욕창이 재발되신 상태로 지속적인 소독 치료가 필요한 상태입니다. 그러나 거동이 불편하셔서 자주 외래 통원치료 하시기 어려워 집에서 보호자가 자가 소독하면서 정기적으로 본과 외래에서 경과관찰하시는 상태입니다.2) 원처분기관 자문의 소견의무기록 검토결과 2등급이 타당하고, 전동 휠체어를 작동하여 이동이 가능한 상태이므로 2등급 타당3) 심사기관 자문의 소견청구인의 관련 자료를 검토한 결과, 현 상태는 사지마비(상지 부전마비)상태로 독립 보행은 물론 휠체어 보행도 어려운 상태이며(전동 휠체어만 일부 가능), 혼자 힘으로 몸을 뒤척일 수 없어 2등급 간병을 인정함이 타당다. 판 단청구인은 혼자서는 체위 변경이 불가능하고 수동 휠체어도 전혀 다룰 수 없어 간병 정도에서는 사지마비 환자와 차이가 없으므로, 간병료 1등급으로 결정되어야 한다고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 종합적으로 검토한 결과, 청구인이 비록 사지마비 상태이기는 하나 의식이 명료하고 전동휠체어를 이용하여 이동이 가능한 점을 고려할 때, 사지마비로 생명유지를 위한 기도확보 및 체위 변경 등을 스스로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람(간병료 1등급)에는 미달한다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서 청구인의 간병료를 1등급으로 인정할 만한 객관적인 근거나 의학적인 소견이 미흡하여 법 제40조의 규정에 의하여 청구인에게 2등급의 간병료를 지급한 원처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.