청구인은 2006. 12. 24. 진단된 '뇌실질내출혈, 뇌실내출혈’(불승인상병: 내경동맥 분지부 뇌동맥류(비파열성), 고혈압)에 대해 업무상 재해로 산재요양 중 폐질등급 제1급 제3호 판정을 받아 2008. 12. 29.부터 상병보상연금을 받아오다가, 2011. 12. 5. 원처분기관에 '약물 및 재활치료’를 위해 2011. 12. 27. ~ 2012. 2. 13. 통원요양이 필요하다는 진료계획서를 제출하였으나, 좌측 부전마비의 상태로 용변처리, 착탈의, 세면 등 기본생활 처리동작 시 수시로 타인의 도움을 받아야 하고 의식이 양호하며 가족을 인지할 수 있고 어느 정도의 의사소통이 가능한 상태이므로, 폐질등급 제2급이 타당하다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2011. 12. 14. 청구인에게 행한 폐질등급 변경 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 (주)인△△(이하 '회사’라 한다) 소속 근로자로서, 2006. 12. 24. 진단된 '뇌실질내출혈, 뇌실내출혈’(불승인상병: 내경동맥 분지부 뇌동맥류(비파열성), 고혈압)에대해 업무상 질병 인정을 받고 산재요양 중 폐질등급 제1급 제3호 판정을 받아 2008. 12. 29. 부터 상병보상연금을 받아오다가, 2011. 12. 5. 원처분기관에 '약물 및 재활 치료’를 위해 2011. 12. 27. ~ 2012. 2. 13. 통원요양이 필요하다는 진료계획서를 제출하였다.원처분기관은 자문의사회의 심의결과에 의거 통원요양을 승인하면서 청구인의 현 상병상태는 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람’에 해당한다며 폐질등급을 제1급제3호에서 제3급제3호로 변경 결정하고, 2011. 12. 8. 부터 제3급에 해당하는 상병보상연금을 지급하였다.근로복지공단이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서는 청구인의 경우 좌측 부전마비의 상태로 용변처리, 착탈의, 세면 등 기본생활 처리동작 시 수시로 타인의 도움을 받아야 하고 의식이 양호하며 가족을 인지할 수 있고 어느 정도의 의사소통이 가능한 상태이므로, 폐질등급 제1급에는 못 미치지만 제3급보다는 상위 등급에 해당한다며 제2급으로 취소 결정하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 2006. 12. 24. 재해로 요양 2년 뒤에 폐질 1급으로 판정되어 상병보상연금을 수령해 오던 중, 2011. 12. 8. 자문의사회의에서 상병상태에 대한 재판정을 한 결과 폐질 3등급으로 하향 조정되어 이에 심사청구를 하여 폐질 2등급으로 조정이 되었다. 현재 청구인의 상태는 정신과 특진을 받은 결과 어눌하고 불분명한 말투, 비논리적 이며 부적절한 사고, 편집사고, 기억력 저하, 시공간 지남력 저하, 실행기능 장해가 있고, 정서적인 면에서 뇌질환과 관련된 고통감을 느끼고 있으며, 심리적 불안감과 공포감을 상당히 느끼고 있는 것으로 소견이 나왔다.그러나 심사결정 시에는 정신과적 장해를 고려하지 않았으며, 폐질상태는 신경계통과 정신계통을 각각 평가할 것이 아니라 종합적으로 판단해야 하는바, 청구인의 현 상태를 종합하여 판단하면 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 항상 간병을 받아야 하는 사람’에 해당하므로 폐질등급 제2등급을 취소하고 제1등급으로 재결하여 주기 바란다. 3. 원처분기관 의견결정기관은 청구인이 좌측 부전마비의 상태로 용변처리, 착탈의, 세면 등 기본생활 처리동작 시 수시로 타인의 도움을 받아야 하는 상태로 의식이 양호하며 가족을 인지 할 수 있고 어느 정도의 의사소통이 가능하므로 폐질등급 제1급에는 미치지 못하나 제3급보다는 상위등급에 해당한다고 판단하여 폐질등급 제2급으로 결정하였다. 4. 원처분기관 처분내용2011. 12. 14. 폐질등급 제2급 결정5. 의학적 소견 및 판단가. 관련법령- 법 제47조(진료계획의 제출)① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과, 치료예정 기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다.② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료 기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치를 할 수 있다.- 법 시행령 제41조(진료계획의 심사 및 변경조치)① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문 의사에게 자문을 하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다.② 법 제47조제2항에서 “대통령령으로 정하는 필요한 조치”란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축2. 입원 ㆍ 통원 등 치료방법의 변경3. 법 제48조제1항에 따른 전원4. 그 밖의 진료계획 변경③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다.- 법 시행령 제64조제2항(상병보상연금의 지급 등)공단은 상병보상연금을 받고 있는 근로자의 폐질등급이 변동되면 수급권자의 청구에 의하여 또는 직권으로 그 변동된 날부터 새로운 폐질등급에 따른 상병 보상연금을 지급한다.- 법 시행령 제65조제1항 관련 [별표 8] (폐질등급 기준 등)ㆍ 제1급 : 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 항상 간병을 받아야 하는 사람ㆍ 제2급 : 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람ㆍ 제3급 : 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람- 법 시행규칙 제53조(폐질등급 판정 기준)영 제65조 제1항에 따른 폐질등급 기준에 대한 세부기준은 별표 5에 따른 신체 부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준을 준용한다.- 법 시행규칙 제48조 관련 [별표5](신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준)ㆍ '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병을 받아야하는 사람’이란 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능장해로 다른 사람의 간병 없이는 혼자 힘으로 일상생활을 전혀 할 수 없거나 고도의 치매, 정의 (情意)의 황폐 등의 정신증상으로 항상 다른 사람의 감시가 필요한 사람을 말한다.ㆍ '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람’이란 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능장해로 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작에 수시로 다른 사람의 간병을 받아야 하거나 치매, 정의의 장해, 환각망상, 발작성 의식장해의 다발 등으로 수시로 다른 사람의 감시가 필요한 사람을 말한다.ㆍ '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 평생 동안 노무에 종사할 수 없는 사람’이란 위 제2급의 장해정도에는 미치지 않지만 고도의 신경 계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 대뇌소증상, 인격변화 또는 기억장해 등이 남아 평생 동안 어떤 노동에도 종사할 수 없는 사람을 말한다. 나. 의학적 소견1) 요양신청서상 주치의 소견(김○○기념 △△병원, 2011. 11. 7.)좌측 부전마비로 본원 재활의학과에서 통원 중이며 지속적인 약물치료 및 재활 치료 요함. 2011. 12. 27. ~ 2012. 2. 13. 통원요양 필요함.2) 원처분기관 자문의 소견증상고정 상태3) 원처분기관 자문의사회의 심의소견자문의 1) 부인동반, 의자차 보행, 인지기능장애 호소, 의식 양호, 좌반신 편마비, 식사 중등도 장애, 진료계획 타당, 폐질등급 제3등급, 간병등급 제3급 으로 조정.자문의 2) 진료계획 타당, 폐질 3급으로 조정하고 간병 3등급으로 조정 요하고 정신과 특진 요함.자문의 3) 휠체어 보행, 가족인지, 좌측 편마비, 식사조절 안됨, 작업치료 중이고 대소변 간헐적 조절, 진료계획 타당, 폐질 3등급, 간병 3등급 타당.자문의 4) 상기 추가 신청한 진료계획 타당함. 현재 환자 우측 상하지 근력 정상이며 의사소통 어느 정도 가능한 상태임. 간병 3등급 타당함. 인지기능 저하에 대한 추가검사 요함.자문의 5) 치료계획 타당, 폐질 1급에서 3급으로 변경, 간병 2급에서 3급으로 변경, 정신과 검진.4) 심사기관 자문의 소견상기자는 2006. 12. 24. 업무상 재해로 뇌내출혈 등 발생하여 요양 중, 2011. 12. 8. 자로 폐질 등급이 제3급으로 변경되자 이에 이의 신청을 하였으나 첨부된 기록을 참고하면 일반적인 의사소통에 큰 어려움이 없으나, 고도의 좌측 부전마비로 이동 시 타인에 의한 휠체어 이동이 필요하며 용변처리, 착탈의, 세면 등 우측 반신만으로 처리하기 어려운 기본 생활동작 처리에 수시로 타인의 도움이 필요한 상태임.폐질등급 제2급에 해당할 것임.5) 진찰의뢰에 대한 회신(△△대학교 △△병원 정신건강의학과)가) 현재 주로 호소하는 정신 기능적 증상 및 임상징후는?상기인은 불면, 기억력 저하 등의 증상을 주로 호소하였으며, 객관적인 정신 의학적 평가상에서 어눌하고 불분명한 말투, 비논리적이며 부적절한 사고, 편집 사고, 기억력 저하, 시공간지남력 저하. 실행기능 장애와 같은 소견을 보였음.나) 상병상태에 대한 정밀검사상 이상소견이 있는지 여부?- 상기인의 인지기능 및 정서적인 면에 대한 평가를 위해 임상심리검사(신경 심리)를 시행하였으며 영상학적 검사로 뇌 자기공명영상(MRI), 뇌 단일광자 방출전산화단층촬영(SPECT)을 시행하였음.- 신경심리검사 결과 현재 지능은 평균 수준(I.Q 99)으로 병전 추정지능(I.Q 110 전후)에 비해 10점정도 저하되어 있으며, 기억력(M.Q 73)과 관리지능(E.I.Q 71)은 경계선 수준으로 현재 지능에 비해 더욱 저하되어 있음. 또한 병전 지능에 비해 지적 기능의 비효율성을 상당히 보였음.- 정서적인 면에서 뇌질환과 관련된 고통감을 상당히 느끼고 있으며, 건강염려 감에 몰두되는 면을 보였음. 이전처럼 제대로 직업적 기능을 하지 못할 것에 대한 걱정과 염려감 및 미래에 대한 불확실감과 무망감을 느끼고 있으며, 이에 자기비하감과 자기회의감도 높고 죽음에 대한 불안도 높은 편으로 심리적 혼란감을 상당히 느끼는 것으로 여겨졌음.- 뇌 자기공명영상(MRI)에서 후측 측두엽과 중심회백질에서 만성 미세출혈을 시사하는 소견을 보였으며, 우측 측두-전두-두정엽의 심부백질과 기저핵에서 뇌연화증과 신경교증이 관찰되었고, 우측후두각의 현저한 소멸과 연관된 비대칭적 뇌실확장이 관찰되었음. 뇌 단일광자방출전산화단층촬영(SPECT)에서는 우측 중대뇌동맥과 우측 추대뇌동맥 영역에서 중등도로 혈류가 감소한 소견이 관찰됨. 이러한 뇌 병변은 현재 존재하는 임상소견의 원인적 요인이라고 판단됨.- 이상의 결과들을 종합해 볼 때 상기인의 정신의학적 진단은 국제질병분류 제10판(ICD-10) 기준으로 「특정불능의 뇌의 손상 및 기능장애, 그리고 신체 질병으로 인한 정신장애(F06.9)에 해당되며, 이는 2006. 12. 24. 사고로 인한 것으로 생각됨.다) 현 상병상태에서 확인된 이상소견의 치료방법 및 진료예상기간?상기인은 상병상태인 '특정불능의 뇌의 손상 및 기능장애, 그리고 신체질병으로 인한 정신장애’에 대하여 사고가 발생한 2006년 12월부터 2012년 4월 현재까지 약 5년 4개월간의 치료를 받았음에도 불구하고 다수의 정신 증상들이 잔존하고 있음. 이는 뇌 손상으로 인해 발생한 정신 및 행동 증상들의 만성화 경과로 생각되며, 정신의학적 전문치료를 받지 않은 점을 고려하더라도 현시점에서 증상은 고정되었다고 판단함. 단, 현재 잔존하는 기억력 저하, 시공간지남력 장애, 비논리적이며 부적절한 사고, 편집사고 등에 대해 증상의 악화방지를 위한 후유증상관리를 해볼 수 있으며, 그 내용은 항치매 약물과 인지기능개선제 등의 정신약물요법과 지지정신요법 등일 것임. 다. 판 단청구인은 현재 심한 반신 부전마비로 인해 휠체어 없이는 거동이 불가하고, 정신과 특진 결과 어눌하고 불분명한 말투, 비논리적이며 부적절한 사고, 기억력 저하 등의 장해가 있는 등 혼자서는 일상생활을 할 수 없는 상태라며 신경계통과 정신계통을 종합적으로 판단하여 폐질등급을 제1급으로 결정해 달라고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련자료 일체를 종합적으로 검토한 결과, 청구인은 2006. 12. 24. '뇌실질내출혈, 뇌실내출혈’에 대해 업무상 질병을 인정받고 요양 중에 있으며, 청구인이 주장하는 폐질 1등급인 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 항상 간병을 받아야 하는 사람’이란 고도의 신경계통의 기능 또는 정신 기능장해로 다른 사람의 간병 없이는 혼자 힘으로 일상생활을 전혀 할 수 없거나 고도의 치매, 정의의 황폐 등의 정신증상으로 항상 다른 사람의 감시가 필요한 사람을 의미하나, 청구인의 경우 타인에 의한 휠체어 보행이 가능하고, 가족을 인지하며, 의식이 양호하고, 의사소통 또한 어느 정도 가능한 상태이며, 좌측 부전마비의 상태로 용변처리, 착탈의 등 우측 반신만으로 처리하기 어려운 기본 생활 동작 시 수시로 타인의 도움이 필요한 상태인 것으로 판단되며, △△대학교 △△병원 정신건강의학과의 특별진찰 결과, 기억력과 시공간지남력 등이 저하되어 있다고는 하나, 현재 지능은 평균 수준(IQ 99)인 점을 감안해 볼 때에도 기본 생활에 있어 어느 정도의 의사 표현이 가능한 것으로 보이는바, 청구인의 현 상태는 항상 간병을 받을 정도는 아닌 수시로 간병을 받아야 하는 폐질등급 제2급에 해당한다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서 청구인의 상병 상태는 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람’인 폐질등급 제2급에 해당한다는 것이 우리 위원회의 판단이다.