청구인은 의식이 혼미한 상태가 지속되고 있고 뇌손상으로 인해 일상생활이 불가능하고 전혀 대소변을 가리지 못하는 상황을 이유로 1등급 간병료를 청구한 바, 간호 기록지상 2011. 5. 20. 부터는 행동지시에 반응을 보이고 소리를 의식할 수 있다는 내용이 있고, 이 시점으로부터는 혼수상태 내지 반혼수 상태로 보기 어려워 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 간병 2등급에 해당하나, 2011. 5. 20. 전은 사실상 혼수상태 내지 반혼수 상태로서 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람인 간병 1등급에 해당되므로 3. 18.~5. 19. 동안은 간병 1등급에 해당되어 원처분을 취소하고 나머지 기간에 대해서는 간병 2등급에 해당되어 기각한 사례

청구취지

원처분기관이 2012. 1. 18. 청구인에게 행한 간병등급 결정처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 △△△ (주) 소속 근로자로 2011. 3. 2. 업무상 재해를 당하여 '뇌실질내혈종, 뇌실내혈종’의 상병으로 요양하고 2011. 3. 18.~2011. 8. 4. 기간의 1등급 간병료를 원처분기관에 청구하였다.원처분기관은 청구인에 대해 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람인 간병 등급을 3등급으로 결정하여 간병료를 지급하였다.근로복지공단이사장(이하 '심사기관’이라 한다.)에서는 청구인이 간단한 지시에만 반응을 보이고 기본적인 의사소통이 불가능한 상태인 점, 고도의 우측 편마비 상태로서 스스로 체위변경이나 독립적인 보행 또는 휠체어 이동이 불가능한 상태인 점 등을 종합해 볼 때, 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람인 간병 2등급에 해당 한다는 사유로 원처분을 '취소’하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 현재 의식이 혼미한 상태가 지속되고 있고, 뇌손상과 인지기능 저하로 독립보행과 독립적 일상생활이 불가능한 상태이며, 전혀 대소변을 가리지 못하는 상황으로, 거동이 불가능하여 욕창방지와 의식주 해결을 위해 항상 보호자가 필요한 상태인바, 청구인은 산재보험법 시행규칙 제11조 제2항 제4호를 적용하거나 제2항 제10호를 적용할 수 있을 것으로 제2항 제3호의 경우, '뇌의 손상으로 인한 신경기능 장애로 인하여 의식이 혼수, 반혼수 상태 등으로 생명유지를 위한 기도확보를 스스로 할 수 없거나 체위변경 또는 음식물을 삼키는 기능 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람’에 해당되어 1등급에 되며, 제2항 제10호에 의할 경우에도 '생명유지를 위한 기도확보나 욕창방지를 위해 체위변경 또는 음식물을 삼키는 기능 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람’에 해당되어 1등급이 되어야 한다. 3. 원처분기관 주장최초 원처분에서는 간병등급 3등급으로 결정하였으나, 심사기관에서는 2등급으로 변경하여 원처분을 '취소’한 바, 2급에 상당한 것으로 보는 것이 타당하다. 4. 원처분기관 처분내용- 2012. 1. 18. 간병등급(3등급) 결정처분5. 관련법령 및 사실관계, 의학적 소견, 판단가. 관계법령- 산업재해보상보험법 제40조(요양급여)① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다.(6) 간호 및 간병- 산재보험법 시행규칙 제11조(간병의 범위)① 법 제40조제4항제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다.② 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다.(3) 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람- 산재보험법 시행규칙 제13조 (간병료) ①간병료는 간병이 필요한 정도 등을 고려 하여 고용노동부장관이 고시하는 금액으로 한다.- 고용노동부고시 (2009-24, 산업재해보상보험법에 따른 간병료 지급기준)나. 사실관계, 진술내용1) △△△대학교병원 간호기록부의 주요 내용은 아래와 같다.- 2011. 3. 18.: 자극에 눈뜨나 지시에 반응 없음.- 2011. 3. 21.: 자극에 눈뜨나 지시에 반응 없음. 오른팔 자극 시 근육수축 보임. (Grade 1), 왼팔과 양다리 자극 시 이상 굴곡반응 보임.(Grade 2)- 2011. 3. 29.: wheel chair ambulation done. 스스로 눈 뜨나 시선 맞춤 안 되며 지시에 대한 반응 없음.- 2011. 4. 19.: 눈 떠 지내나 지시에 반응 없음. 왼팔 스스로 가슴 위로 올리나 힘 약함.(Grade 3), 오른팔, 양다리 자극에 이상 굴곡반응 보임.(Grade 3), 기관흡입 시행 시 묽은 객담 보통 량임.- 2011. 4. 28.: 눈떠 지내며 간단한 지시에 반응을 보이나 언어적 의사소통 안 됨. 기관흡입 시행 시 묽은 객담 보통 량임.- 2011. 5. 3.: 부르면 눈뜨고 쳐다보며 간단한 지시에 반응하나 지속적이지 못함.- 2011. 5. 20.: 소리 나는 쪽으로 쳐다보며 시선을 맞추고 행동지시에 반응 보이나 언어적 의사소통 안 됨. 왼팔 자의적으로 얼굴까지 드나 힘 약하고(Grade 4), 오른팔 자극 시 이상 굴곡 관찰됨(Grade 3), 양다리 자극에 10~20도 정도 들어 올림.(Grade 3), 입으로 죽을 다 먹으나 물 섭취 시 기침 관찰되어 L-tube 통해 물과 주스만 먹음.- 2011. 6. 27.: 부르면 쳐다보며 간단한 지시에 반응하여 질문 시 대답 “네” 정도만 가능하며 언어적 의사소통 되지 않음. 욕창 없으나 위험사정 척도 상 14점으로 고위험 군임. 스스로 체위변경 어려움. 공기침대 적용하여 체위변경 및 등 마사지 시행함. Foley catheter keep state- 2011. 7. 4.: 간단한 의사표현 가능하나 어려움 있음.- 2011. 7. 8.: 천천히 발음 연습하도록 하여 질문 시 충분한 시간 제공함. 구음장애 남아 있음. 양하지 허약감 여전함.- 2011. 7. 15: 보호자 동반해 휠체어 이동함.- 2011. 7. 25.: 욕창방생 위험사정 척도상 15점 확인됨. 체위변경 및 등 마사지 시행함. 구음장애 있음. 보호자 동반해 발음연습 시행하도록 하여 대화 격려함. 양하지 허약감 남아 있음.- 2011. 8. 4.: 욕창 사정상 15점이며 스스로 체위변경 안됨. 사지 허약감 있음. 보호자 동반해 수동적 관절 내 범위운동 시행함. 구음장애 있음. 보호자 동반해 휠체어 타고 퇴원함다. 의학적 소견1) 주치의 소견(요양비청구서, △△△대학교병원)- 간병범위: 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람- 간병등급: 1등급 (간병인: 배우자)- 간병사유: 입원 당시 보행 및 일상생활 동작 수행에 있어서 전적으로 타인에 의존하는 상태였음2) 원처분기관 자문의 소견상기간 간병 3등급에 해당함3) 심사기관 자문의 소견첨부된 기록을 참고하면 묻는 말에 “네” 라고 대답하는 정도 외에 기본적인 의사소통은 불가능한 상태이며, 고도의 우측 편마비 상태로 독립보행은 불가능하여 타인에 의한 휠체어 이동이 필요한 상태임. 따라서 이러한 뇌신경계 장해 상태를 종합하면 산재보험법상 간병료 2등급 지급기준인 뇌의 손상으로 정신이 혼미하여 일상생활 동작에 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람에 해당할 것으로 판단됨라. 심사기관 심사결과청구인이 간단한 지시에만 반응을 보이고 기본적인 의사소통이 불가능한 상태인 점, 고도의 우측 편마비 상태로서 스스로 체위변경이나 독립적인 보행 및 휠체어 이동이 불가능한 상태인 점 등을 종합해 볼 때, 간병 2등급을 인정함이 타당하므로 원처분을 '취소’한다. 마. 판 단청구인은 현재 의식이 혼미한 상태가 지속되고 있고 뇌손상으로 인해 일상생활이 불가능하고 전혀 대소변을 가리지 못하는 상황으로 간병등급 1등급에 해당된다고 주장한다.우리위원회에서 재심사청구사건 관련 자료일체를 검토한 결과, △△△대학교 간호 기록지상 2011. 5. 20. 부터는 행동지시에 반응을 보이고 소리를 의식할 수 있다는 내용이 있고, 이 시점으로부터는 혼수상태 내지 반혼수 상태로 보기 어려워 심사기관이 판단한 바와 같이 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 간병등급 2등급에 해당하나, 2011. 5. 20. 전의 기록에 의하면, 청구인은 사실상 혼수상태 내지 반혼수 상태로서 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람인 간병 등급 1등급에 해당된다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서 전체 간병료 신청기간인 2011. 3. 18. 부터 2011. 8. 4. 까지 중 3. 18.~5. 19. 동안은 간병 1등급에 해당되어 '취소’하고 나머지 기간에 대해서는 간병 2등급에 해당되어 '기각’함이 타당하다는 것이 우리위원회의 판단이다.