업무상 재해로 '우측 대퇴골 전자간 골절’ 을 진단받고 요양 종결한 후 다시 인공 고관절 치환술을 이유로 재요양 신청한 사안에서 비록 골 괴사의 정도에 비해 우측 고관절에 인공관절 치환술을 너무 빨리 하기는 하였으나 시간이 경과한 뒤 결국에는 수술적 치료가 필요하였을 것으로 보아 재요양이 승인된 사례

청구취지

원처분기관이 2010. 6. 15. 청구인에게 행한 재요양불승인처분을 취소한다는 재결을 구하는데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 2008. 10. 10. 유△△△△(주)(이하 '회사’라 한다)에 입사하여 기술자로 근무 하던 중 2008. 10. 25. 사업장에서 발이 미끄러져 호스에 걸려 넘어지면서 바닥 맨홀의 튀어나온 볼트에 오른쪽 다리 대퇴부가 부딪치는 업무상 재해를 입어 상병명 '우측 대퇴골 전자간 골절’로 요양하다가 2009. 8. 28. 치료종결하고, 한 다리의 3대 관절의 기능에 장해가 남은 사람인 장해등급 제12급 제10호 및 한 다리가 1cm 이상 짧아진 사람인 장해등급 제13급 제9호로 종합하여 장해등급 제11급 처분을 받은 후 2010. 5. 25. 통증과 관절운동범위 제한으로 인공고관절 치환술이 필요하다며 재요양을 신청하였다.원처분기관에서는 MRI 상 대퇴골두 골 괴사 및 외상 후 골관절염 소견이 보이지 않아 인공관절 치환술을 불인정한다는 의학적 소견이라며 재요양을 불승인 처분하였고, 이에 대한 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다.)의 심사결정에서도 원처분 기관의 의견과 같다는 이유로 이를 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 업무상 재해 후 통증으로 잠을 잘 수 없을 정도여서 주치의가 인공관절 치환술이 필요하다면서 이 수술은 산재가 되니까 걱정 말라고 하여 수술을 한 것이고, 수술 이후 고통이 회복되어 너무 기쁜데 원처분기관에서는 수술을 산재로 해줄 수 없다 하여 기초수급자인 청구인이 너무 힘드니 청구인의 억울한 마음을 헤아려 산재의 혜택을 받을 수 있도록 해 달라는 주장이다. 3. 원처분기관 의견MRI 소견상 대퇴골두 골 괴사 및 외상 후 골관절염 소견이 보이지 않아 인공관절 치환술을 불인정한다는 의학적 소견이므로 재요양을 불승인한 처분은 타당하다. 4. 원처분기관 처분내용- 2010. 6. 15. 재요양불승인처분5. 관련법령 및 사실관계, 의학적 소견, 판단가. 관계법령- 산업재해보상보험법(이하 '법’이라 한다) 제5조(정의) 1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 ㆍ 질병 ㆍ 장해 또는 사망을 말한다.- 법 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.- 법 시행령 제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 “재요양”이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것 4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것 ② 재요양을 받으려는 사람은 노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에 재요양을 신청하여야 한다. 나. 의학적 소견1) 재요양신청서상 주치의 소견서(2010. 5. 25. △△병원)상기 환자는 2008. 10. 25. 재해로 본원 응급실에 내원하여 일반단순방사선 촬영 및 이학적 검사상 넓적다리 전자부 골절이 인지되어 2008. 10. 28. 골절부위 금속정 삽입술 및 2010. 4. 8. 금속내고정물 제거술을 시행했으며, 이전의 우측 대퇴골 전자간 골절 후 발생한 대퇴골두 골 괴사 및 외상 후 골 관절염으로 인해 우측 하지의 극심한 통증이 지속되고 있는 상태로 장기간 경과 관찰하였지만 통증 및 관절운동범위 제한 으로 일상생활이 불가능한 정도로 인공고관절 치환술(우측 고관절)이 필요한 상태로 재요양으로 8주간 입원치료를 요함2) 청구인 임의제출 소견서(2010. 6. 24. △△병원)상기 환자는 우측 대퇴골 전자간 골절에 대해 2008. 10. 28. 본원에서 관혈적 정복술 및 금속판 고정술을 시행했고, 그 후 우측 고관절 통증은 휴식 시와 수면 시에도 극심하게 지속되는 양상을 보여 2010. 4. 8. 금속판 제거술을 시행했으며, 금속판 제거 후 촬영한 MRI 검사상 우측 대퇴골두 골 괴사 소견을 보였고, 이는 이전의 대퇴골 전자간 골절로 인한 것으로 판단되었으나 연령, 괴사의 크기 등을 고려하여 경과 관찰을 지속적으로 시행하였으나, 극심한 통증이 일상생활이 전혀 불가능할 정도로 지속되어 2010. 5. 26. 우측 인공고관절 전치환술을 시행하였으며, 수술 후 통증은 완전히 호전된 양상을 보이고 있음3) 원처분기관 자문의사회의 심의 소견(6인)가)MRI 상 관절면 상태가 양호하고 외상 후 골 관절염 소견도 불명확하므로 인공관절 치환술을 불인정하고 2010. 7. 20. 치료종결함이 타당함나)MRI 상 인공관절이 필요한 골 괴사 및 외상성 관절염이 보이지 않아 인공관절 치환술을 불인정하고, 치료기간은 2010. 7. 20. 까지 인정함다) 2010. 4. 15. MRI 상 대퇴골두 골 괴사의 명확한 소견이 보이지 않고 외상 후 골 관절염의 소견이 보이지 않아 고관절 전치환술이 필요할 것 같지 않아 재요양은 2010. 7. 20. 까지 치료 후 종결을 요함라) 2010. 7. 20. 까지 재요양을 승인하고, MRI 상 무혈성 괴사 소견 및 골 관절염 소견이 명확하지 않으므로 2차 수술을 불인정함마)MRI에서 무혈성 골 관절염의 소견이 명확하지 않아서 인공관절 치환술을 인정하지 않음바) MRI 소견상 대퇴골두 골 괴사 및 외상 후 골 관절염 소견이 보이지 않고, 고정물 제거술 후의 소견으로 보이는 바, 인공관절 치환을 요하지 않는 상태로 재요양 불인정됨4) 심사기관 자문의 소견(3인)가) 우측 대퇴골 전자간부 골절은 완전 유합 상태를 보이고, 대퇴골두의 무혈성 괴사의 병변 소견은 MRI 등에서 확인되지 않으며, 따라서 인공관절 전치환술의 적응증에 해당사항이 없어 재요양을 불승인함이 타당함나) 동봉된 2010. 5. 25. 방사선 소견상 우측 대퇴골 전자간 골절의 골 치유 후 소견으로 대퇴골두 괴사의 소견이 전무하여 재요양 신청상병인 무혈성 괴사의 소견은 없어 인공 관절치환술 등의 재요양신청은 불승인함이 타당함다) 우측 고관절 MRI 상 골 괴사 소견은 명확하지 않고 관절면도 잘 유지되고 있는 상태로 인공관절치환술의 적응증은 해당사항이 없는 것으로 판단됨다. 근로복지공단 산업재해보상보험심사위원회 심의결과대퇴골 전자간 골절부는 관절염을 유발할 만한 골절에 해당되지 않고, MRI 및 X-선 사진상 대퇴골두 괴사 및 관절염 소견이 없으며, 관절면도 잘 유지되어 있고, 47세의 비교적 젊은 연령을 감안하여 볼 때 인공관절 치환술 대상에는 해당되지 않아 이 건 심사청구를 기각함이 타당하다. 라. 판 단청구인은 업무상 재해로 통증이 극심하여 주치의가 인공관절 치환술이 필요하다하여 수술을 한 것이므로 재요양을 승인해 달라는 주장이고, 원처분기관, 심사기관 및 산업재해보상보험심사위원회에서는 MRI 상 관절면 상태 가 양호하고, 골 괴사 및 외상 후 골 관절염 소견이 명확하지 않아 인공관절 치환 술이 필요한 상태로 볼 수 없다는 의학적 소견이다.우리 위원회에서 청구인의 MRI 등 관련 자료를 직접 검토한 결과, 우측 대퇴골 전자간 골절로 인해 상병 부위에 골 괴사가 조금 왔고, 청구인이 골 괴사의 정도에 비해 우측 고관절에 인공관절 치환술을 너무 빨리하기는 했지만 시간이 경과한 뒤 결국에는 수술적 치료가 필요하다는 공통된 의견이다.따라서 청구인의 재요양 신청상병은 법 제51조의 규정에 의한 재요양 인정 기준에 해당되어 원처분은 취소되어야 한다는 것이 우리 위원회의 판단이다. 6. 결 론그러므로 이 사건 재요양불승인처분이 부당함을 전제로 그 취소를 구하는 청구인의 재심사청구는 이유 있다.