업무상 재해로 '우안 각막혼탁’ 등의 상병으로 요양 승인받고 △△대학교병원 에서 통원치료를 하던 중, 통원(184일) 치료가 필요하다며 진료계획서를 제출한 사안에서 재해이후 요양기간이 677일을 경과하였고 동 기간동안 수차례의 수술을 하여 증상이 고정되었다는 소견에 의해 치료종결한 사례

청구취지

원처분기관이 2010. 8. 31. 청구인에게 행한 진료계획불승인처분을 취소한다는 재결을구하는데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 2008. 10. 18. 재해로 상병명 '우안 각막혼탁’등 요양 승인받고 △△대학교병원에서 통원치료를 하던 중, 2010. 8. 26. ~ 2011. 2. 25. 까지 요양(통원 184일)이 필요하다며 2010. 8. 23. 진료계획서를 제출 하였다.원처분기관은 해당 상병에 대한 충분한 치료가 이루어졌고 그 증상이 고정되어 더 이상의 치료효과를 기대할 수 없다며 진료계획 불승인 처분 하였다.근로복지공단이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서도 원처분 기관의 의견과 같다는 이유로 이를 기각하였다. 2. 청구인 주장 원처분기관에서는 2010. 6. 17. 시행한 안과자문의사회의에 따라 2010. 8. 25. 부로 치료종결 결정을 내렸다. 그러나 청구인은 계속해서 우안 상피세포 결손으로 인한 통증 및 각막괴사의 우려로 인하여 우안에 대하여 지속적인 치료를 받아야 해서 2010. 9. 8., 2010. 9. 30., 2010. 11. 1. 3회에 걸쳐 △△대병원, 2010. 12. 10., 2010. 12. 17., 2011. 1. 17., 4회에 걸쳐 △△안과병원에서 치료를 계속해서 받아오고 있다. 심사결정일 이후인 2011. 2. 16. 치료종결 여부를 문의하기 위하여 주치의인 △△대병원 안과의사 김○○에게 진료를 받은 결과, 청구인의 우안에는 계속 상피세포 결손으로 인하여 통증이 있고 각막괴사가 일어날 수 있으므로 지속적인 치료가 필요하며, 현재 상태를 볼 때 안구 제거술 및 의안 수술이 반드시 필요하므로 현재 상태에서의 치료종결은 불가하다는 소견을 피력하였다. 이에 소견서를 발급받은 후 재심사를 청구하는 것으로 적의 심사하여 청구인이 적절한 치료 및 재활을 할 수 있도록 선처하여 주기 바란다. 3. 원처분기관 의견청구인은 2010. 8. 26. ~ 2011. 2. 25. 까지 치료가 필요하다는 소견으로 진료계획서를 제출하였으나, 이전 2010. 5. 25. 제출된 진료계획서를 토대로 2010. 6. 17. 시행한 안과자문의사회의에서 2010. 8. 25. 이후 증세고정으로 치료 종결함이 타당하다는 소견에 따라 진료계획서 불승인 처분한 것으로 이는 관계법령 및 의학적 소견에 근거한 정당한 처분으로 취소하여야 할 이유가 없다. 4. 원처분기관 처분내용2010. 8. 31. 진료계획불승인(2010. 8. 26. ~ 2011. 2. 25.) 처분5. 관련법령, 사실관계, 의학적 소견 및 판단가. 관련법령- 산업재해보상보험법(이하 '법’이라 한다) 제5조(업무상의 재해)1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 ㆍ 질병 ㆍ 장해 또는 사망을 말한다.- 법 제47조 (진료계획의 제출)① 산재보험 의료기관은 제41조에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양 기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(상병경과), 치료 예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다.② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료 기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 “진료계획 변경 조치등”이라 한다)를 할 수 있다.- 법 시행령 제40조 (진료계획의 제출)① 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 “진료계획”이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭2. 해당 근로자의 부상 ㆍ 질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성4. 향후 입원 ㆍ 통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상 ㆍ 질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상 ㆍ 질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경 조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다.- 법 시행령 제41조 (진료계획의 심사 및 변경 조치)① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다.② 법 제47조제2항에서 “대통령령으로 정하는 필요한 조치”란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축2. 입원 ㆍ 통원 등 치료방법의 변경3. 법 제48조제1항에 따른 전원(轉院)4. 그 밖의 진료계획 변경③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. 나. 사실관계1) 청구인은 2008. 10. 18. 10:00경 전기로에서 용해작업을 하다가 전기로에 장입물을 넣고 난 후 머리에서 땀이 나 안전보안경을 벗고 땀을 닦다가 장입물이 튀면서 우측 눈에 화상을 입는 재해를 당하였고, 청구인은 재해 당일 △△안과 병원으로 후송되어 검진을 한 결과 상병명 '우안 각막혼탁’등 진단되었고, 그 이후 2008. 11. 11. △△대학교 병원으로 전원 하여 치료를 받으면서 2010. 8. 26. ~ 2011. 2. 25. 까지 요양이 필요하다며 진료계획서를 제출한 것이 노동보험 전산자료 등에 의해서 확인된다.2) 청구인은 승인 상병으로 2008. 10. 18. ~ 2010. 8. 25. 까지 677일간(입원 82일, 통원 595일) 요양하였고, 2010. 1. 18. ~ 6. 30. 까지 청구인의 진료와 관련하여 지급된 약제비 내역(보험급여원부상 확인)은 아래와 같음이 확인된다.3) 의무기록지 내용(△△대학교 병원, 외래 안과)를 살펴보면, 다음과 같은 내용이 확인된다.- 2010. 5. 24 : Lid R) epilation was done, cornea R) duffuse stromal opacity, no epi defect, NV upper.- 2010. 4. 20 : 현재 우안 충혈과 염증 소견이 진행중이고, 각막혼탁 이 심하지 않아 염색수술은 불가능함. 현재 염증소견으로 홍채렌즈는 안끼는게 좋겠음.- 2010. 3. 23 : R no epi defect, irregular epithelial surface, stromal opacity +diffuse NV+.- 2010. 3. 13 : Cornea R) 360 degree neovascularization, much decreased epi defect(very small defect), filament : removal.- 2010. 2. 23 : cornea R epi defect : increased.4) 청구인이 우리 위원회에 제출한 진료비 계산서상 안과 진료일시는 다음과 같다.- △△대학교병원 : 2010. 9. 8 / 2010. 9. 30 / 2010. 11. 1.- △△안과병원 : 2010. 12. 10 / 2010. 12. 17 / 2011. 1. 3 / 2011. 1. 17. 다. 의학적 소견1) 주치의 소견 (△△대학교병원, 2010. 8. 23)2008. 11. 12. 우안 양막이식술 시행함. 2008. 12. 17. 우안 안검 유착박리 망막 이식술, 전층 각막이식 및 윤부 이식 시행함. 2009. 3. 24. 우안 낭외백내장 적출술 및 후방인공수정체 삽입술, 전층 각막이식 및 윤부 이식 시행함. 각막 감염 의심 되어 2009. 5. 8. 부터 입원치료 시작하였으며 2009. 5. 19. 우안 각막 이식술 시행 후 2009. 5. 30. 퇴원함. 각막 이식의 만성 거부반응이 의심되어 2009. 6. 25. 우안 각막이식, 인공수정체 제거 및 앞유리체절제술 시행함. 안압 상승 소견 보여 2009. 7. 6. 우안 섬모체광응고술 시행하였으며 2009. 7. 8. 우안 망막이식술 시행함. 우안 안검의 변화에 대하여 2009. 8. 28. 우안 눈꺼풀 재건술을 시행함. 2009. 9. 25. 우안 양막 이식을 시행함. 경과관찰을 위하여 약물치료가 필요함. 예상기간 2010. 8. 26. ~ 2011. 2. 25.(26주)2) 소견서(△△대학교병원, 2011. 2. 16.)우안 열화상, 우안 윤부기능 저하로 2008. 11. 12. 우안 양막 이식, 2009. 3. 24. 우안 각막이식 및 윤부 이식, 백내장 수술 시행함. 각막 거부반응 및 세균성 각막염 앓은 후 우안 각막 혼탁 있어 2009. 6. 25. 우안 전충각막이식술, 인공 수정체 제거술, 눈꺼풀 봉합술 함. 2009. 7. 8. 양막이식 및 눈꺼풀 봉합술 시행함. 이후 2009. 9. 25. 우안 양막이식술 추가 시행함. 현재 계속 상피세포 결손이 있어 환자 통증이 있고 각막괴사 일어날 수 있으므로 계속적인 치료 필요함. 치료 종결하려면 안구 제거술 및 의안 수술이 반드시 필요함.3) 원처분기관 자문의사회의 소견(2010. 6. 17.)- 자문의 1 : 증세 고정 상태고, 2010. 8. 25. 까지 이후에 치료종결 검토 필요하고, 기간중의 휴업급여 지급 타당함.- 자문의 2 : 2010. 8. 25. 이후 증세 고정으로 치료종결 타당, 취업치료 불가능.- 자문의 3 : 2010. 8. 25. 이후 증세 고정으로 치료종결 타당하며, 휴업급여 지급함이 타당함.※ 2010. 5. 24. 제출한 진료계획서(예상기간 : 2010. 5. 25. ∼ 2010. 8. 25.)에 대한 자문결과임. 동 건 2010. 6. 21. 진료계획 승인함.4) 심사기관 자문의 소견진료기록을 검토한 결과, 현재 수차례 각막이식 및 양막이식 수술후 상태로 증세 고정되어 후유증상으로 치료함이 타당함. 라. 심사기관 심사결과진료계획서, 경과기록지 등 제반기록 등을 참고하여 보면, ① 청구인은 승인상병에 대하여 상당기간 요양을 한 점, ② 충분한 치료로 그 증상이 고정되어 더 이상의 치료효과를 기대할 수 없으므로 치료를 종결함이 타당하다는 원처분기관 및 근로복지 공단본부 자문의사의 공통된 의학적 소견이 제시되는 점 등을 감안하면, 청구인의 상병상태는 2010. 8. 25. 이후 치료를 종결함이 타당하다고 사료되며, 산재심사위원회 심의내용도 각막이식수술 등을 시행받았고, 외상 후 2년여에 걸쳐 치료를 받아 온 점을 감안하면 현재는 증세가 고정되어 추가적인 진료가 필요한 상태로 볼 수 없으므로 청구인은 상병상태는 2010. 8. 25. 이후 치료를 종결함이 타당한 것으로 판단되어 '기각’ 결정함. 마. 판단청구인은 주치의가 우안에는 계속 상피세포 결손으로 인하여 통증이 있고 각막 괴사가 일어날 수 있으므로 지속적인 치료가 필요하며, 현재 상태 를 볼 때 안구 제거술 및 의안 수술이 반드시 필요하므로 현재 상태에서의 치료종결은 불가하다는 소견을 피력하였는 바, 진료계획(2010. 8. 26. ~ 2011. 2. 25.)불승인 처분은 취소되어야 한다고 주장한다.우리 위원회에서 재심사 관련자료 일체를 확인한 결과, 청구인이 2010. 9. ~ 2011. 1. 기간 동안 7회에 걸쳐 안과 진료를 받은 내역은 확인되나, 청구인의 경우 2008. 10. 18. 재해이후 요양기간은 2010. 8. 25. 까지 677일에 이르며, 동 기간동안 수차례에 걸쳐 우안 양막 및 각막 이식 수술 등을 한 상태로 그 증상이 고정되어 있는 것으로 볼 수 있으며, 원처분기관 자문의사회의 및 심사기관 자문의 또한 증세가 고정되어 추가적인 진료가 필요한 상태로 볼 수 없고 증세고정으로 2010. 8. 25. 까지 치료종결함이 타당하다는 소견을 제시하고 있고 우리 위원회도 이러한 소견과 달리 보기 는 어렵다는 것이 공통된 의견이다.따라서 청구인에게 행한 진료계획(2010. 8. 26. ~ 2011. 2. 25.) 불승인 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다. 6. 결 론이 사건 진료계획불승인처분이 부당함을 전제로 그 취소를 구하는 청구인의 재심사 청구는 이유 없다.