청구인은 “우 상완골 외측과 상과염” 의 상병으로 요양 후 장해등급 제1 4 급1 0 호를 결정받은 자로 “외상과염”에 대한 재수술을 이유로 재요양을 신청한 사안에서 승인상병은 증상고정된 상태로 수술적 처치로 관련 증상개선을 기대하기 힘든 상태이므로 재수술의 필요성을 인정할 만한 소견이 없어 적극적 치료가 필요 하다고 보기 어렵다고 한 사례

청구취지

원처분기관이 2011. 6. 21. 청구인에게 행한 재요양불승인처분을 취소한다는 재결을 구하는데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 (주)△△건설에 재직하던 2008. 1. 1. 청소작업 중 팔목을 옆으로 비트는 과정에서 통증이 발생하여 “우 상완골 외측과 상과염”으로 2008. 9. 15. 까지 요양 후 장해등급 제14급10호로 판정받았으며, 2011. 5. 19. “외상과염” 증상악화로 수술적 가료가 필요하다는 소견으로 재요양 신청하였다.원처분기관은 승인상병은 증상고정된 상태로 수술적 처치로 관련 증상개선 기대하기 힘든 상태이므로 재요양이 타당하지 않을 것으로 판단 된다는 소견에 따라 재요양 불승인 처분하였다.근로복지공단 이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서도 원처분기관 의견과 같다는 이유로 기각하였다. 2. 청구인 주장 심사기관은 상병 부위의 증상 악화 소견이 없다고 하나 청구인의 여러 주치의는 증상이 악화되었다는 소견을 내고 있으며 또한 유명 야구선수 등의 사례도 있듯이 재활치료를 하므로써 증상 개선을 기대할 수 있는 것이므로 청구인의 재요양 신청은 승인되어야 한다. 3. 원처분기관 의견의학적 자문결과, “승인상병은 증상고정된 상태로 수술적 처치로 관련 증상개선 기대하기 힘든 상태이므로 재요양이 타당하지 않을 것으로 판단 된다.”는 소견에 따라 재요양 불승인 처분함은 타당하다. 4. 원처분기관 처분내용2011. 6. 21. 재요양 불승인5. 사실확인 및 진술, 의학적 소견 및 판단가. 관계법령- 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 법 제51조(재요양)① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양(이하 “재요양”이라 한다)을 받을 수 있다.② 재요양의 요건 및 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.- 법 시행령 제48조(재요양의 요건 및 절차)① 법 제51조에 따른 재요양은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술 등 적극 적인 치료가 필요하다고 인정될 것4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것나. 사실확인 및 진술1) 보험급여원부 등에 의하면, 청구인은 (주)△△△건설에서 2002. 3월부터 용접공으로 근무하여 왔으며 2007. 8. 13부터 △△건설(주)에서 시공하는 “고창-담양간 고속도로 관리사무소 신축공사” 현장에서 용접시 팔을 들어 올리는 작업을 많이 하였고, 2008. 1. 1. 마무리작업을 위해 기계실 청소작업을 위해 정리정돈 중 팔목을 옆으로 비트는 과정에서 통증이 발생하여 상병명 “우 상완골 외측과 상과염”으로 2008. 9. 15. 까지 요양 후 장해등급 제14급10호로 판정 받은 사실이 확인된다.2) 청구인은 2010. 8월 “우측 팔꿈치 측부인대파열”을 진단받자 추가상병 및 재요양신청하였으나 불승인 된 사실이 있다.3) 2011. 5. 17. △△△△병원 외래기록지를 보면 “작년 8월 수상 당해 수술한 상태로 현재 lat. epicondylitis 증상이 있고 나사를 제거하기 위해 내원함. imp) Rt. elbow lat. epicondylitis....”라고 기재된 내용이 확인된다. 다. 의학적 소견1) 청구인 제출 의학적 소견- 재요양 신청서(2011. 5. 19, △△△△병원)ㆍ 증상 : 하루 종일 팔목과 팔꿈치에 통증이 있는 상태에서 물컵을 들거나 식사시에 젓가락을 사용해도 팔목과 팔꿈치에 심한 통증이 있음ㆍ 종합소견 :ㆍ 신청기간 : 2011. 5. 31. ~ 2011. 6. 27.(입원 4주), 2011. 6. 28. ~ 2011. 7. 31.(통원 5주) 2011. 5. 31. 예정으로 수술적 처치(관혈적 건 손상 부위 절제술 및 관절막 부분 절제술, 건막 절제술 등) 시행하여 약물요법 및 창상처치 등의 가료 요함. 향후 수술적 가료하여 동통 호소, 관절 운동제한 근력약화 등 증상 예상되어 약물요법 및 물리요법등으로 가료가 요할 것으로 사료되며 상병상태 등 경과관찰이 요할 것으로 사료됩니다.- 주치의 소견서(2011. 5. 13. △△병원)ㆍ 진단명 : 아래팔 부위에서의 기타 신근건 및 신근의 손상, 팔꿈치의 외측 상과염ㆍ 소견 : 우측 주관절 외상과염으로 타병원 수술 후 시행한 MRI 상 신전건 파열 및 염증이 재발되어 재수술이 반드시 필요한 상태입니다.- 소견서(2011. 7. 6. △△△△병원)ㆍ 진단명 : 우측 주관절 외측 상과염, 우측 주관절 신전-회외건 파열 술후 상태ㆍ 소견 : 우측관절의 상기 병명으로 타병원에서 인대 재건술(건봉합술 추정) 받으신 분으로 재활치료에도 우 주관절의 통증이 지속되어 2011. 4. 27. 타병원에서 검사한 MRI 상 우 외상과염 부위 조영증가의 소견(건 재파열 혹은 염증 소견으로 추정)이 보여 지속적인 재활치료(물리치료 및 근육강화운동) 및 추후 경과관찰이 필요합니다.- 주치의 소견서(2011. 8. 22. △△대학교병원)ㆍ 임상적 병명 : 우측 외상과염술 후 상태ㆍ 병력 및 이학적 소견 : 우측 주관절 외측 통증을 주소로 내원하였음. 외측 상과 및 우측 상완-요골 관절면의 압통이 있음.ㆍ 검사소견 : 외부에서 실시한 MRI 판독소견상 총신전건의 수술 후 만성 손상의 소견이 관찰되며 상완-요골 관절의 부종이 관찰됨ㆍ 진료의사 의견 : 환자의 기술에 의거 수술 후 1년간 보존적 치료를 하였음에도 증상의 호전이 없으므로 재수술을 고려할 수 있겠음- 주치의 소견(2011. 9. 16. △△△△병원)ㆍ 병명 : 재발성 외측 상과염, 우측 주관절ㆍ 의견 : 2008. 1. 1. 외측 상과염으로 산재 판정받은 환자로(본인 진술) 2010. 8. 2. △△△△병원에서 수술적 처지 시행하였음. 지속되는 수술부위 통증 호소하여 본원 외래 방문한 분으로 시행한 신체검진 및 문진 상 상병으로 진단되며 증상 여부에 따라 재수술이 필요할 수 있음. 2010년 당시에도 상병과 같은 진단이며 인대파열 소견은 관찰되지 않음2) 원처분기관 자문의- 과거력 상 외상과염(우측)으로 수술한 과거력이 있어 MRI 상은 근막절개술 시행한 흔적으로 보여 재수술 인정 안됨- 종결당시와 명확한 상병상태 차이 없으며 수술로서 증상개선 여부 명확하지 않음3) 원처분기관 자문의사 회의 결과승인상병은 증상 고정된 상태로 수술적 처치로 승인상병 관련 증상개선 기대하기 힘든 상태이므로 재요양은 타당하지 않을 것으로 판단됨4) 심사기관 자문의 소견- 청구인의 관련 자료를 검토한 바, 우측 주관절 외측 상과염에 대한 보존적 치료로 현재 증상 고정된 것으로 판단되며, 과거 같은 부위에(측부인대 파열, 변연절제술 및 건봉합술 : 외상과염에 대한 수술이었다고 사료됨) 수술적 치료를 시행 한 바, 추후 추가적 수술로 증상의 개선을 기대하기 어렵다고 판단됨. 이에 수술적 치료를 위한 재요양은 불승인 함이 타당함- 우 상완골 외측 상과염의 산재요양 및 종결된 상태이나 상병의 재발로 인한 재요양(수술적 가료)은 추가적인 운동범위 개선 및 동통 등의 완화를 기대할 수 없을 것으로 보아 재요양의 필연성이 불명확하여 불승인 함이 타당함라. 판 단청구인은 주치의가 증상 악화 소견을 내고 있으며, 재활치료를 하므로써 상병부위의 증상 개선을 기대할 수 있는 것이므로 청구인의 재요양 신청은 승인되어야 한다고 주장한다.우리 위원회에서 청구인이 제출한 관련자료를 검토한 결과, 청구인의 재요양 신청 상병은 과거 요양 종결당시의 영상자료와 최근의 영상자료상 특별한 악화 소견을 찾아 보기 힘들며 추가 수술에 따른 증상호전을 기대하기 어려워 상태가 악화되거나 적극 적인 치료를 요하는 상태로 보기는 미흡하다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서 청구인의 재요양 신청상병은 법령상 재요양 요건을 충족하지 못하므로 재요양 불승인한 원처분기관의 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다. 6. 결 론그러므로, 이 사건 재요양 불승인 처분이 부당함을 전제로 그 취소를 구하는 청구인의 재심사청구는 이유 없다.