업무상 재해로 '두개골절, 외상성뇌내혈종( 양측) ’ 등의 상병으로 요양 중 간병료 1등급을 청구한 사안에서 일상생활 기본동작 수행이 가능하므로 간병료 3등급에 해당하고 1등급으로 보기는 어렵다고 한 사례

청구취지

원처분기관이 2011. 3. 28. 청구인에게 행한 요양불승인처분을 취소 한다는 재결을 구하는데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 2008. 8. 23. △△건설 공사현장에서 업무수행 중 추락재해를 입고 '두개 골절, 출혈성좌상, 외상성뇌내혈종(양측), 외상성 뇌부종, 턱관절 진탕, 어지러움증, 수두증, 비억제성 신경인성방광, 기질성 정신장애, 심부정맥혈전증, 전정기능장애’로 요양 중 2011. 2. 1. 부터 2. 28. 기간에 대하여 1등급 간병료를 청구하였다.원처분기관은 청구인의 상병상태상 의사소통이 가능하나 보행에 지장이 있어 간병 3등급에 해당한다며 간병료 일부 부지급 처분하였다.근로복지공단이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서는 청구인의 경우 보행장애, 공격성향의 기질적 정신장애 및 간헐적인 간질발작이 있는 것이 확인되나, 일상생활 기본동작 수행이 가능하여 일부 감독이 필요한 정도로 간병등급 제3급이 타당하므로 '기각’ 결정하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 2008. 8. 23. △△건설 현장에서 사고 후 그 당시부터 지금 까지 병원에서 투병 중입니다. 재해 해 두부손상을 입고 3회의 수술(뇌출혈 수술 1회, 수두증 수술 2회) 및 다리혈전 수술 1번으로 3년이 조금 넘는 시간동안 총 4번의 수술을 하였습니다.지금의 청구인의 신경학적 상태는 일상생활 능력저하와 평형감각의 저하 및 강직으로 인해 혼자서는 정상적 인 보행이 힘들고 주기적인 간질발작 증세까지 보이는 상황입니다. 보행 장애 및 간질발작으로 인해 발생할 수 있는 위험방지를 위해 간병인이 항시 필요한 상태라는 것이 △△대학병원 주치의 소견입니다. 또한, 정신 과적 상태는 기질성 정신장애로 충동조절이 되지 않아 정신과에 입원 중입니다. 재활병원에서 재활 치료 중 감절조절력 저하 현상과 모든 소리에 예민한 반응을 보이며 난폭한 행동을 하고 심한 폭력성을 보여 주위 환자 와 어울리지 못하고 잦은 폭행과 욕설이 있었고 결국 2011. 7. 17. 재활 병원에서 하반신마비의 환자를 폭행해 산재를 입히고 인천△△병원 정신과 폐쇄병동으로 2011. 7. 19. 옮겨져 입원하였으나 정신과 폐쇄병동 안에서도 심한 폭력을 보이며 환자를 폭행해 다른 환자를 다치게 할 수도 있고 환자 본인이 다칠 수 있는 위험이 있어 정신과 오픈병동으로 옮겨 24시간 간병인을 두고 관찰을 해야 된다는 인천△△병원 주치의 소견에 따라 24시간 간병을 하고 있습니다.청구인의 지금 상태는 심한 우울증 으로 식사도 혼자 하지 못하고 약도 삼키지 못하는 상황이고 목욕 및 모든 일상생활을 하려 하지 않으므로 혼자서는 아무것도 할 수 없는 상황입니다. 처음의 상태보다 좋아지지 않은 상태인데 2011년 2월부터 간병비가 24시간에서 12시간으로 줄어들었으므로, 인천△△병원 주치의 소견 및 현재의 상황 으로 보아 간병등급은 3등급에서 1등급으로 신청합니다. 3. 원처분기관 의견자문의사회의를 개최하여 주치의사가 작성한 간병요구도 체크리스트 및 간호기록지, CT 등 관련자료를 검토하고 청구인을 직접 면담하여 상병상태를 확인한 후 이를 종합적으로 판단한 결과 '의사소통이 가능하나 보행에 지장이 있어 간병 3등급으로 지급함이 타당하고 향후 3개월 후 재판정’의 공통된 의학적 소견이 제시되어 간병등급 3등급 지급처분함은 타당하다. 4. 원처분기관 처분내용2011. 3. 28. “2011. 2. 1. ~ 2. 28.” 간병료 3등급 지급처분5. 관련법령, 사실관계, 의학적 소견 및 판단가. 관계법령- 산업재해보상보험법(이하 '법’이라 한다) 제37조(업무상의 재해의 인정 기준)① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상 ㆍ 질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당 인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고나. 사업주가 제공한 시설물 등을 이용하던 중 그 시설물 등의 결함이나 관리 소홀로 발생한 사고다. 사업주가 제공한 교통수단이나 그에 준하는 교통수단을 이용하는 등 사업 주의 지배관리하에서 출퇴근 중 발생한 사고라. 사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사나 행사준비 중에 발생한 사고마. 휴게시간 중 사업주의 지배관리하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고바. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고2. 업무상 질병가. 업무수행 과정에서 물리적 인자(因子), 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병나. 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병다. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병- 법 시행규칙 제11조(간병의 범위)① 법 제40조제4항 제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상 ㆍ 질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공 하지 않는다.② 간병은 요양 중인 근로자의 부상 ㆍ 질병상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다. 3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람- 고용노동부고시(제2009-24호) 간병 필요등급3. “뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람”의 간병 1등급은 “뇌의 손상으로 인한 신경기능 장애로 인하여 의식이 혼수 ㆍ 반혼수 상태 등으로 생명유지를 위한 기도확보를 스스로 할 수 없거나 체위변경 또는 음식물을 삼키는 기능 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람”이고, 간병 2등급은 “1등급에 미달하는 경우로서 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람”이며, 간병 3등급은 “2등급에 미달하는 경우로서 뇌의 손상으로 일상 생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람”에 해당된다. 나. 사실관계 및 진술내용- 재심사시 추가제출 자료 : 합의서피해자 박○○와 배○○는 청구인의 구타로 상해를 입고 청구인의 처로부터 치료비 등으로 40만원을 지급받고 처벌을 원치 않으며, 이 후 이건으로 민, 형사상 이의를 제기하지 않겠기에 합의서를 작성, 각기 1통씩 나누어 보관하기로 한다.(피해자 각각 1통씩 작성하였음)다. 의학적 소견1) 간병료청구 소견전두엽의 광범위한 손상으로 인해 인지기능이 떨어지며 전정기능 장애로 인해 보행의 안정성이 떨어지며 기질성 정신장애와 근력저하로 인해 전적으로 타인의 도움이 필요한 상태임.2) 간병요구도(신경외과)의식수준 - Alert / 의사소통 - 가능 / 우측 상하지 근력 G Ⅳ, 좌측 상하지 근력 GⅣ / 호흡 - WNI / 식사 - Self / 배뇨 - Self / 체위변경 - Self / pressure sore - 없음 / 보조인 부축 보행 / 독립보행 불가한 사유 - 인지기능저하, 근력저하, 전정기능 장애로 보행시 안정성 떨어짐 / 자가 wheel chair 불가 사유 - 항상 부상의 위험이 있음. / Psychological problem 있음(인지기능저하, 기질성 정신장애).3) 심사청구시 청구인 제출 소견(2011. 4. 13. △△대학교 △△병원 발행)본 환자는 2008. 8. 23. 두부 수상 후 탈억제 행동, 자극 과민성, 공격성 증가 등 성격변화와 기억력, 판단력 등 인지기능 저하를 주소로 상기 임상적 인상 아래 본원 정신과에서 외래 통원가료중인 분으로 현재 약물치료에도 행동증상 지속되어 주변 사람들과 마찰이 지속되고 있어 환자의 행동에 대한 관찰 및 보호를 위해 간병이 필요한 상태로 사료됨.4) 재심사청구시 청구인 제출 소견(2011. 10. 13, 인천△△병원)2008. 8. 23. 발생한 사고 후 기질성 정신장애의 정신과적 임상진단하에 본원 정신과에 2011. 7. 19. 입원하여 치료 중이신 분으로, 보행 및 일상생활 능력의 현저한 저하 및 강직, 평형감각의 저하 등의 신경과적인 증상을 보이고 있으며, 쉽게 화를 내는 등의 충돌조절력의 심한 저하현상을 보였으며, 최근에는 사람과의 대화를 하지 않는 등 대인관계의 장애, 주변 상황 판단력의 저하, 감정의 둔마로 외부 자극에 대해서 무덤덤한 느린 반응을 보이고 있으며, 개인 위생상태나 환경에 대하여 무관심함을 보이고 있음5) 원처분기관 자문의사회의 소견의사소통 가능하나 보행지장 있어 3등급 간병료 지급 타당, 3개월 후 재판정.6) 근로복지공단 본부 자문의사 소견상기인은 2008. 8. 23. 재해 후 외상성 뇌출혈, 기질성 정신장해 등으로 요양중인 환자로 2011. 2. 1. 부터 2011. 2. 28. 까지 1등급 간병료를 청구하였으나 기록을 참고한 결과 사지위약감 및 전정기능장애로 보행 불안정성이 있으며 간헐적인 간질발작과 공격적인 성격의 기질성 정신장해 증상이 있으나 일상생활 기본동작 수행이 가능하나 일부 감독이 필요한 상태로 판단되므로 3등급 간병보다 중한 상태로 보기 어려움. 라. 판단청구인은 보행장애 및 간질발작으로 인해 발생할 수 있는 위험방지를 위해 간병인이 항시 필요한 상태라는 것이 △△대학병원 주치의 소견이고, 기질적 정신장애로 주위 환자들을 폭행하여 인천△△병원에 입원하여 24시간 간병인을 두어야 한다는 주치의 소견에 따라 24시간 간병을 하고 있는 상황인데 2011년 2월부터 간병비가 24시간에서 12시간으로 줄어든 것은 부당하므로 간병등급을 제3급으로 상향조정해야 한다고 주장한다.우리 위원회에서 재심사 청구 관련자료 일체를 검토한 결과, 간헐적인 간질발작과 공격적인 기질성 정신장해 증상은 있으나 식사, 배뇨, 체위 변경을 혼자서 할 수 있는 등의 일상생활 기본동작 수행이 가능하고, 다만 일부 감독이 필요한 상태이므로 '뇌의 손상으로 인한 신경기능 장애로 인하여 의식이 혼수 ㆍ 반혼수 상태 등으로 생명유지를 위한 기도확보를 스스로 할 수 없거나 체위변경 또는 음식물을 삼키는 기능 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람(간병료 1등급)’이나 '뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람(간병료 2등급)’에는 부합하지 않고, '뇌의 손상으로 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람(간병료 3등급)’에 해당 된다는 것이 공통된 의견이다.따라서 원처분기관이 행한 청구인에 대한 간병료 3등급 지급결정은 산업 재해보상 보험법에 따른 간병료 지급기준에 부합된다는 것이 우리 위원회의 판단이다. 6. 결 론그러므로 이 사건 간병료일부부지급의 부당함을 전제로 그 취소를 구하는 청구인의 재심사청구는 이유 없다.