업무상 재해로 '뇌지주막하 출혈, 뇌경색, 좌안우측시야결손 및 시야협착’ 의 상병으로 요양 중 1등급 간병료, 한방요양 비용, 상급병실 사용료 지급 등을 요구한 사안에서 1등급 간병료 지급기준에는 미달하고, 한방진료비의 경우 동일한 상병에 대해 진료를 이중으로 한 경우에 해당되며, 상급병실의 경우 법상 인정범위를 넘어선 사용으로 인정하기 어렵다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2010. 12. 20. 청구인에게 행한 요양비일부부지급처분을 취소한다는 재결을 구하는데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 (주)△△△△△△△ 소속 근로자로 근무하던 중 2010. 5. 23. 업무상 재해로 “뇌지주막하 출혈, 뇌경색, 좌안우측시야결손 및 시야협착”의 상병을 승인받고 요양하는 자로서, 2010. 6. 6. ~ 2010. 11. 1. 기간에 대한 간병료, 진료비 등에 대하여 요양비를 청구하였다.원처분기관은 청구인의 상병상태상 2010. 10. 15. 까지는 1등급 간병료, 2010. 10. 16. 부터는 2등급 간병료로 결정하였고, 비급여 재료대, 상급병실사용료, 한방치료비용 등을 제외한 요양급여 항목에 해당되는 보험급여를 지급 결정 처분하였다.청구인은 1등급 간병료 및 한방요양 비용, 상급병실 사용료 지급 등을 요구하는 심사청구를 제기하였으나, 근로복지공단 이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서도 원처분기관의 의견과 같다는 이유로 이를 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 다음과 같은 이유로 원처분이 취소되어야 한다고 주장한다.- 혼자 힘으로 식사, 씻기, 배뇨 ㆍ 배변, 의복 착탈의, 이동을 하지 못하고, 정신상태, 인지기능, 지능, 의사소통에 고도 장애가 있으며, 좌측 눈은 실명 했고, 우측 상 ㆍ 하지는 고도의 마비상태로서 거의 모든 일상생활을 혼자 힘으로 할 수 없는 정도이므로 청구기간 모두 1등급 간병으로 인정하여야 함.- 뇌혈관 질환은 한방 요양을 받을 수 있는 상병이고 우측 편마비(고도), 완전 실어증, 인지기능 장애가 있어 한방 요양을 받을 필요가 있고, 한방생약제제는 비급여 대상이지만, 한방 진찰료, 입원료, 처치료, 투약 등은 급여 대상이므로 보험급여로 인정하여야 함.- 2010. 6. 19. ~ 6. 27. 기간은 보호자의 원에 의하여 상급병실을 사용한 사실이 맞지만 2010. 6. 29. ~ 7. 8. 기간은 보호자가 일반 병실로 가고자 했으나 병원 측의 사정으로 인하여 상급병실을 사용할 수밖에 없었으므로 해당 보험급여를 지급 하여야 함.- 치료재료대 등은 재해근로자의 상병을 치료하기 위한 것이므로 요양급여로 인정하여야 함. 3. 원처분기관 의견원처분기관은 요양비청구서 및 영수증, 관련 자료를 첨부하여 자문을 받은 결과, 비급여 부분 및 기타 소모품에 대해서는 인정기준 미달로 부지급함이 타당하며, 2010. 6. 6. ~ 2010. 10. 15. 까지는 1등급 간병대상이고, 2010. 10. 16. 부터는 일상생활에 필요한 동작(식사, 씻기, 배뇨, 옷 입고 벗기 등)을 하기 위하여 상당 부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람에 해당되는 2등급 간병료 지급 대상에 해당되어 2등급 간병료를 지급하였는 바, 원처분기관이 청구인에게 행한 요양비일부부지급처분은 의학적 소견 및 관련 법령에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용- 2010. 12. 20. 요양비일부부지급처분5. 관계법령, 사실관계, 의학적 소견 및 판단가. 관계법령- 산업재해보상보험법(이하 '법’이라 한다) 제40조 (요양급여)④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사2. 약제 또는 진료재료와 의지(義肢)나 그 밖의 보조기의 지급3. 처치, 수술, 그 밖의 치료4. 재활치료5. 입원6. 간호 및 간병7. 이송8. 그 밖에 노동부령으로 정하는 사항⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정기준은 노동부령으로 정한다.- 법 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」 제39조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제42조제4항, 같은 법 제44조 및 같은 법 시행규칙 제15조 제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제46조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따른 기준(이하 “건강보험 요양 급여기준”이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정 되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부 장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험및예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다.- 노동부 고시 제2009-24호(간병필요 등급)뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 할 혼자 힘으로 할 수 없는 사람’의 경우 “간병 1등급”은 뇌의 손상으로 인한 신경기능 장애로 인하여 의식이 혼수 ㆍ 반혼수 상태 등으로 생명유지를 위한 기도확보를 스스로 할 수 없거나 체위변경 또는 음식물을 삼키는 기능 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람으로, “간병 2등급”은 1등급에 미달하는 경우로서 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람으로, “간병 3등급”은 2등급에 미달하는 경우로서 뇌의 손상으로 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람- 요양급여 산정기준 제3조(비급여대상) 법 제40조에 따른 요양급여의 범위에서 제외되는 사항은 다음 각 호의 어느 하나와 같다. 3. 상급병실 사용료 차액. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그렇지 않다. 가. 종합병원 이상에서 요양하는 경우로서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원 요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이하게 특실을 제외한 상급 병실을 사용하는 경우에 7일의 범위에서 인정. 다만 상급병실 사용 중 그 차급 또는 일반병실이 있음에도 병실을 옮기지 않은 경우에는 불인정한다. 나. 증상이 위중하여 절대 안정을 필요로 하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하며, 수시 적절한 조치를 강구할 필요가 있다고 인정되는 경우(집중치료실이 없어 부득이 상급병실을 사용한 경우에 한한다)- 질의회시(보상6602-1086, 2002. 5. 9.)양한방 혼합 의료기관에서 요양하고 요양비를 청구한 경우 동일한 상병에 대한 진료를 이중으로 한 경우이므로 요양비를 지급할 수 없음. 다만, 통원 기간 중에 양방 또는 한방 의료기관에서 동일한 날에 진료를 받지 않았을 경우 요양비 지급나. 사실관계1) 청구인은 2010. 5. 23. △△ 출장 업무 중 뇌출혈이 발생하여 2010. 6. 5. △△으로 이송되어 2010. 6. 6. ~ 9. 6. 기간 동안 △△△△병원 입원 요양 후 2010. 9. 6. △△대학교 △△△△△병원으로 전원하여 입원 요양을 하였다.2) 청구인은 2010. 6. 6. 부터 △△△△병원에서 입원 요양을 하던 상태에서 2010. 6. 29. ~ 7. 8. 기간 동안 추가로 상급병실을 사용한 것으로 확인되고, 2010. 9. 6. 부터 △△대학교 △△△△△병원에서 입원 요양을 하면서 양방 및 한방 진료를 이중으로 병행한 것으로 확인된다.3) △△대학교 △△△△△병원의 2010. 10. 15. 간호기록에 의하면, “Aspiration 되지않도록 설명함.(앉은 자세에서 식사 /소량씩 섭취 /섭취 후 30분 이상 앉아 있기). Ent에서 T-can remove하고 올라옴을 확인함.”으로 기록되어 있다.4) 심사결정서 사실행위 내용에 의하면, 심사청구 이후 원처분기관은 2011. 4. 28. 청구인이 부담한 2011. 6. 30. ~ 9. 6. 기간에 대한 요양비 1,840,710원을 추가로 지급한 사실이 있다고 한다. 다. 의학적 소견1) 주치의 소견가) 간병청구 소견(△△△△병원) : 식물인간 상태로 24시간 개호가 필요하였음.나) 간병청구 소견(△△대학교 △△△△△병원) : 상기 환자분 현재 뇌지주막하 출혈로 발생한 우측 상하지 근력저하와 인지기능장애, 전 실어증 주소로 본과에서 입원치료중인 환자분으로 향후 재활치료 및 약물치료, 추적관찰 필요하리라 사료됨.다) 상태소견서(△△대학교 △△△△△병원) : 의식 - 의식저하상태 / 호흡 - 정상 / 체위변경 - 도와주면 가능 / 대소변 - 침상에서 대소변(조절가능) / 식사 - 도와주어야 가능 / 침상이동 - 도와주면 의자차 이동 / 상지 - 사용가능하나 불편 / 기립보행 - 불가능 / 입기 씻기 - 많이 도와주어야 가능 / 보호감독 - 수시 감독 필요 / 정신상태 - 감정장애(우울불안저하) / 인지기능 - 못 알아 보는 경우가 더 많음 / 기억력 - 보호자가 필요할 정도 / 지능 - 고도저하 (60-70) / 의사소통 - 이해불가능(표현부적절) / 사회생활 - 타인에 의존해야 가능 / 작업치료 능력 - 항상 도와줘야 가능 / 자해 타인위해 - 가능성 있음 / 통증 - 없음 / 간병인 - 주간에 상시 단독 필요 / 좌측 상하지 - 중등도마비 / 우측 상하지 - 고도마비 / 좌측 시신경 완전 손상 / 발작 - 없음 / 상태변화 - 미미2) 원처분기관 자문의 소견가) 간병관련(7인) : 2010. 6. 6. ~ 10. 15. 까지 식물인간 상태로 1등급 간병타당2010. 10. 16. 부터 2등급 간병 타당나) 기타 진료비(한방치료비용 지급 여부 및 기타 소모품 지급 여부)(자문의 1) 양방진료 중 한방진료비용 지급이 타당하지 않음. 기타 소모품도 인정기준에 적합하지 않아 부지급(자문의 2) 상병상태로 보아 인정기준 미달로 부지급 타당3) 심사기관 자문의 소견상기자는 2010. 5. 23. 업무상 재해로 뇌출혈 등 발생하여 요양 중인 자로 2010. 10. 16. 부터 간병료 1등급 지급이 불승인되자 이의 신청을 하였음. 그러나 첨부된 기록들을 참고하면 고도의 우측 편마비 및 중등도의 좌측 편마비를 보이나 사지부전마비 상태로 L-tube 및 T-canule 이용하여 객담제거 및 영양공급을 하다 점차로 상태가 호전되어 L-tube 먼저 제거하여 입으로 식사하기 시작하였으며 결국에는 2010. 10. 15. 이비인후과에서 T-canule 제거하였음. 따라서 언어장애가 있으나 의식은 비교적 명료한 상태인 자로 2010. 10. 16. 이후로는 1등급 간병료 지급 대상에는 미흡한 것으로 판단됨. 라. 심사기관 심사결과청구인의 상병상태는 뇌출혈로 인한 우측 편마비 상태로 사지마비 또는 사지 마비에 준하는 경우 인정되는 1등급 간병료 지급기준에는 미치지 못하는 것으로 판단되므로 2010. 10. 15. T-canule 제거한 이후인 2010. 10. 16. 부터 2등급 간병료를 지급함이 타당하며, 그 외 한방진료비의 경우 양방 및 한방 병행진료 후 청구한 것으로 이중진료에 해당되고, 상급병실사용료는 응급진료 ㆍ 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이하게 상급병실을 사용하는 경우 7일 범위 내에서 인정하고 있는데 동 건의 경우 추가로 상급병실을 사용한 것이므로 인정하기 어렵고, 기타 소모품 등 비급여 재료대 또한 요양급여산정기준에 부합되지 아니하는 항목으로 요양급여로 인정하기 어렵다. 마. 판 단청구인은 상급병실 사용료, 한방 치료비용 등 부지급된 요양비의 지급 및 2010. 10. 16. 이후 간병등급을 1등급으로 상향하여 줄 것을 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구 사건 관련 자료 일체를 검토한 결과, 청구인의 상병 상태는 뇌출혈로 인한 고도의 우측 편마비 및 중등도의 좌측 편마비를 보이나 사지 부전마비의 상태로 앉은 자세에서 식사를 소량씩 섭취하고 2010. 10. 15. T-canule을 제거한 것으로 확인되므로, 2010. 10. 16. 이후로는 1등급 간병료 지급 기준에 미치지 못하여 2등급 간병료를 지급함이 타당하다고 사료되며, 한방진료비의 경우 양방 및 한방 병행진료 후 요양비를 청구한 것으로 이는 동일한 상병에 대한 진료를 이중으로 한 경우에 해당되고, 상급병실사용료의 경우 상병상태가 응급진료 ㆍ 수술 등으로 입원 요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이하게 상급병실을 사용하는 경우 7일 범위 내에서 인정하도록 되어 있는데 청구인은 추가로 상급병실을 사용한 것이므로 인정하기 어려우며, 기타 소모품 등 비급여 재료대의 경우도 요양급여산정기준에 부합되지 아니하여 요양급여 대상으로 보기 어렵다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서 원처분기관이 청구인에게 행한 요양비일부부지급처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다. 6. 결 론그러므로 이 사건 요양비일부부지급처분이 부당함을 전제로 그 취소를 구하는 청구인의 재심사청구는 이유 없다.