심리검사상 지능지수 64로 정신지체 수준에 해당하며, 시공간 주의력에 비하여 언어적, 청각적 주의력이 두드러진 저하를 보이고 있는 등 진단적으로 외상성 치매의 가능성이 보여 일상생활 수행시 일부 다른 사람의 도움이 필요하다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2010. 12. 20. 청구인에게 행한 요양비(간병료)부지급결정 처분을 취소한다는 재결을 구하는데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 (주)△△(이하 “회사”라 한다) 소속 근로자로서 2009. 12. 27. 업무상 재해를 당하여 '외상성 뇌경막하 출혈’ 등의 상병으로 요양하고 2010. 11. 1. ~ 2010. 11. 30. 기간의 간병료(3등급)를 청구하였다.원처분기관은 청구인이 일상생활에 필요한 동작 [보행 및 이동(화장실 이동 ㆍ 계단 올라가기 등)이 스스로 가능하며, 배뇨 ㆍ 배변 조절가능]을 독립적으로 수행 가능하다는 의학적 소견에 따라 간병료 지급기준에는 미달된다며 부지급 처분을 하였다.근로복지공단이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서도 청구인은 두부 손상으로 경도의 치매는 있지만 ADL평가 상 87점에 해당되고 자력으로 식사나 배변이 가능하며, 의사소통에 지장이 없고 외박을 하는 등의 상병상태로 보아 간병료 인정 기준에는 해당되지 않는다며 이를 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인이 요양 중인 △△△△△병원의 일상생활수행평가를 보면 걷기, 계단 오르기, 배뇨 ㆍ 배변 조절이 어느 정도 환자 스스로 행위를 수행할 수 있으나, Grooming, Bathing, Dressing, Feeding에 있어서는 부분적으로 간병이 필요하다고 평가하였으며, 또한 청구인이 간병이 필요한 이유는 신체기능의 제한으로 타인의 도움이 필요한 것이 아니라 정신적으로 지남력, 기억력 및 판단력 등의 인지 능력 저하로 정신이 혼미하여 일상생활에 필요한 동작을 하기 위해서는 아내의 도움과 감독이 필요함에도 원처분 기관은 신체기능적인 부분만 자료를 검토하고 정신과적으로 관련된 자료를 충분히 검토하지도 않고 내린 부당한 결정이므로 부지급 결정을 취소해 달라고 주장한다. 3. 원처분기관 의견피청구인이 2010. 12. 20. 청구인에게 행한 간병료 부지급 처분은 산업재해보상보험 법에 의한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용- 2010. 12. 20. 요양비(간병료) 부지급 결정5. 사실관계 및 의학적 소견, 판단가. 관련법령- 법 제5조(정의)1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 ㆍ 질병 ㆍ 장해 또는 사망을 말한다.- 법 제40조(요양급여)① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 6. 간호 및 간병- 법 시행규칙 제11조(간병의 범위)① 법 제40조제4항제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상 질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공 하지 않는다.② 간병은 요양 중인 근로자의 부상 ㆍ 질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다. 3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람- 노동부 고시(2009-24, 산업재해보상보험법에 따른 간병로 지급기준)나. 사실관계1) 청구인은 2009. 12. 27. 집진기설치작업 도중 약 6.5m 높이에서 추락하는 사고를 당하여 '외상성 뇌경막하출혈, 외상성 뇌실질내출혈, 두개골 골절(우측), 우측 요골 분쇄골절 및 탈구, 두피 열상, 외상성 치매, 우측 팔꿈치에서의 요골 ㆍ 척골 손상’의 상병으로 △△△△△재활의학과병원에서 입원 ㆍ 요양을 하였으며, 위 재해와 관련하여 2010. 1. 28. ~ 2010. 6. 30. 까지 요양한 기간(154일분)에 대하여 3등급 간병료 (5,888,960원)가 지급되었음이 확인된다.2) △△△△△재활병원의 간호기록지 내용을 살펴보면 다음과 같다.- 2010. 11. 1. : 묻는 말에 지체되나 바르게 대답하고 질문도 함- 2010. 11. 2. : 밤사이 잘 잤다함. 불편한 곳 없냐고 물어보니 웃으며 “괜찮아요”라고 말함- 2010. 11. 3. : 회진 시에 오늘이 몇요일이냐 물으니 “수요일”이라 대답하며 천천히 생각하니 수요일인걸 알겠다 함- 2010. 11. 4. : 특이호소 없으며 질문에 느리지만 대답 잘함- 2010. 11. 5. : 침상에서 책 보았으나 내용 파악 못하고 보고만 있음- 2010. 11. 6. : ward ambulation now- 2010. 11. 7. : 질문에 좀 더 구체적으로 답변함. 못 알아들었을 때 질문을 하기도 함- 2010. 11. 13. : Rt. arm self exercise well, 11월 14일 귀원예정으로 외박나감- 2010. 11. 16. : 침상에서 문장공부하며 지냄- 2010. 11. 17. : 앉아서 신문 읽고 있음- 2010. 11. 20. : 개인 노트북 하고 있음- 2010. 11. 22. : 공부해도 실력이 늘지 않는다며 걱정하고 있음- 2010. 11. 25. : △△△병원 N-P 외진 다녀옴- 2010. 11. 27. : 외박 나감3) 2010. 11. 1. 실시한 일상생활수행평가(ADL evaluation)의 내용을 살펴보면다음과 같다.- Grooming : Minimal assist (4점)- Bathing, Feeding, dressing : Moderate assist (각 3점)- Toilet transfer, Stair climbing, Bowel control, Bladder control, Walking, Transfer (Chair & bed) : Independent (각 10점) (Total score : 87/100)4) △△대학교△△병원의 심리평가보고서(2010. 9. 3. 검사) 내용을 살펴보면 다음과 같다.- K-MMSE : Abnormal(12/30점)- General intellectual functioning : 성인용 지능검사(K-WAIS) 결과 전체지능(FSIQ) 64로 「가벼운 정도의 정신지체」 수준에 속하였으며, 사고 전 지능은 「평균」 수준 정도로 추정됨. 현재 언어적 이해력 및 표현력이 상당히 저하되어 있어서 보유하고 있는 인지 기능 발휘의 제한이 있을 것으로 사료됨- Language & Related Functions : Abnormal- Visuospatial functions : Normal- Attention : Abnormal 시공간 주의력에 비하여 언어적/청각적 주의력이 두드러진 저하를 보이고 있음- Memory : Rey-Kim 기억 검사 상에서 기억지수(MQ) 75로 「경계선」 수준에 해당하여 기억력의 저하의 가능성이 시사됨. 시각 기억은 정상 수준인데 반하여 언어 기억의 저하가 두드러지고 있었음- Frontal/executive dysfunction : 전두엽 관리 기능 발휘의 저하가 시사됨- 사고 전에 비해 인지 기능 저하가 뚜렷하였는데 대체로 언어 관련 영역들에서 더욱 심한 손상을 드러내고 있었음. 언어 표현 및 의미 체계의 손상으로 보유하고 있는 인지 기능조차 효율적인 발휘가 어려울 것으로 시사됨- CDR : 2점 「Moedratte Dementia」에 속하였음- Bathel ADL INDEX : 18/20, Modified Bathel index : 101/105- 뚜렷하고 분명한 시각적인 정보를 단순하게 처리하는 것은 어느 정도 가능한 것으로 보이나, 대부분의 분명하지 않은 정보 처리의 효율성이 두드러지게 저하되고 있는 것으로 보임- 현재 주관적으로 경험하는 우울감 및 불쾌감 등의 부정적인 정서는 임상적으로 유의미한 수준에 속하는 것으로 나타났으며 사고 이후 우울감, 무기력감 및 걱정과 근심이 증가된 것으로 사료됨- 사고로 인해서 직업적/사회적인 기능을 지속하지 못하고 있어 자녀 양육에 대해 자신의 책임을 다하지 못하고 있다는 죄책감과 심리적인 부담감을 느끼고 있을 것으로 시사됨- 현재 현저한 언어 장애로 인해 다른 인지 기능 및 일상기능 발휘의 곤란이 더욱 두드러지고 있는 것으로 보임, 언어 기능에 대한 정밀 평가가 추천되는 바임- 심리평가 결과 진단적으로 Axis 1. Dementia Due to Head Trauma의 가능성이 시사됨다. 의학적 소견1) 요양비청구서상 주치의 소견(△△△△△재활의학과병원)- 상병명 : 외상성 뇌경막하출혈, 외상성 뇌실질내출혈, 두개골 골절(우측), 우측 요골 분쇄골절 및 탈구, 두피 열상, 외상성 치매- 간병이 필요한 기간 : 2010. 11. 1. ~ 2010. 11. 30.- 간병등급 : 3등급- 간병범위 : 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람- 간병사유 : 상병명으로 인하여 인지기능이 매우 떨어져 있어 지남력, 기억력이 특히 저하되어 간병이 필요한 환자임2) 진단서(△△대학교△△병원, 2010. 9. 14.)상기 환자는 2009. 12. 27. 추락사고로 뇌출혈 등 뇌손상을 받은 바 있음. 이후 잘 이해하지 못하고 말도 잘 못하고 기억력이 떨어지는 등의 인지기능 저하 증상이 나타났음. 2010. 9. 3. 시행한 본원의 심리검사 지능지수 64로 정신지체 수준의 지적 수준이 있었고 그 외에 기억력, 집행기능, 언어력 등 전반적인 인지기능의 저하가 보고됨, 상기 진단(외상성 치매)에 해당되며 2009년 12월의 사고로 인한 것으로 사료됨3) 원처분기관 자문의 소견자문의 1) 일상생활 동작 가능하며, 간병기준에 미달함자문의 2) 일상생활 수행평가 및 진료기록 검토 상 Walking, Transfer, Bladder control, Bowel control, Toilet transfer, Stair climbing 등 Independent로 간병기준에 미달함4) 심사기관 자문의 소견의무기록을 참고한 결과 청구인이 간병료를 신청한 기간에 의식이 명료하고 독립보행이 가능한 등 일상생활의 기본동작 수행에 타인의 감독이나 보호가 필요하다고 볼 수 없어 간병료 지급대상에 해당되지 않으리라 판단됨라. 판단청구인은 2009. 12. 27. 업무상 재해로 인한 뇌손상으로 인지기능이 현저히 떨어져 있고 언어능력이나 사지의 근력이 약화되어 다른 사람의 도움과 감독이 절대적으로 필요한 상태이므로 간병료를 지급함이 타당하다고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 종합적으로 검토한 결과, 청구인은 2009. 12. 27. 작업도중 6.5m 높이에서 추락하는 사고로 인해 외상성 뇌경막하 출혈, 외상성 치매 등의 상병을 승인받고 요양 중이던 자로, 간병료는 요양 중인 근로자의 부상 ㆍ 질병상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 간병을 제공하거나 간병료를 지급하는 것으로, 청구인이 요양 중이던 △△△△△재활병원의 간호기록지 및 일상 생활수행평가 검사상으로는 자력으로 식사나 배변이 가능하며, 의사소통에도 지장이 없는 것으로 나타나나, 본 심리회의에 참석한 청구인의 상병상태 및 2010. 9. 3. △△대학교△△병원에서 실시한 심리평가 결과에 의하면, 청구인의 심리검사 지능지수는 64로 정신지체 수준에 해당하며, 시공간 주의력에 비하여 언어적, 청각적 주의력이 두드러진 저하를 보이고 있고, 현재 현저한 언어 장애로 인해 다른 인지 기능 및 일상 기능 발휘의 곤란이 더욱 두드러지는 등 진단적으로 외상성 치매의 가능성이 보이는 바, 청구인은 뇌의 손상으로 인해 인지기능이 매우 떨어져 있어 일상생활 수행시 일부 다른 사람의 도움이 필요하다는 것이 공통된 의견이다.따라서 청구인의 상병상태로 보아 청구인은 “뇌의 손상으로 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람”인 간병 3등급에 해당한다는 것이 우리 위원회의 판단이다. 6. 결 론그러므로 이 사건 요양비(간병료)부지급처분이 부당함을 전제로 그 취소를 구하는 청구인의 재심사 청구는 이유 있다.