청구인은 “흉 ㆍ 요추부 염좌, 제1 2 흉추 압박골절( 의증) , 다발성 좌상, 추간판탈출증 C2-3, C4-5, 위염, 반응성간질환, 추간판탈출증 L5-S1, 외상성 뇌손상, 근막통 증후군, 신경인성 방광, 신경인성 발기부전, 발기부전, 협심증” 의 상병으로 요양 후 장해등급 제7급을 결정받은 자로 척추부위 수술적 치료를 사유로 재요양을 신청한 사안에서 상병상태는 승인상병에 대한 증상악화 및 적극적 치료의 필요성을 발견할 수 없어 적극적인 치료가 필요하다고 보기 어렵다고 한 사례

청구취지

원처분기관이 2011. 1. 19. 청구인에게 행한 재요양불승인처분을 취소한다는 재결을 구하는데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 △△△△해양(주) (이하 '회사’라 한다) 소속 근로자로, 1997. 1. 14. 10:00경 업무상으로 재해를 당하여 상병명 “흉 ㆍ 요추부 염좌, 제12흉추 압박골절(의증), 다발성 좌상, 추간판탈출증 C2-3, C4-5, 위염, 반응성간질환, 추간판탈출증 L5-S1, 외상성 뇌손상, 근막통증후군, 신경인성 방광, 신경인성 발기부전, 발기부전, 협심증”을 승인받아 2006. 2. 28. 까지 요양후 장해7급을 판정받고, 증상악화에 따른 척추부위 수술적 치료를 사유로 재요양 신청을 하였으나, 원처분기관은 자문의사회의에서 심의결과, 『청구인의 상병상태는 승인상병에 대한 증상악화 및 적극적 치료의 필요성을 발견할 수 없다』는 소견에 따라 재요양 불승인 처분하였고, 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)의 심사결정에서도 같은 이유로 이를 기각하였다. 2. 청구인 주장 호소하는 증상과 요청상병과의 인과관계가 없다는 자문의 소견은 의학적인 근거가 없는 소견에 불과하며, 장기간의 과도한 작업력에 의해 산재요양 종결 이후에도 지속적으로 악화되지 않을 수 없는 여건에서 기인된 것으로 재요양을 승인하여야 한다. 3. 원처분기관 의견재요양 불승인 처분은 의학적 소견 및 관계법령에 근거한 정당한 처분이라 사료된다. 4. 원처분기관 처분내용2011. 1. 19. 재요양불승인5. 사실관계 및 의학적 소견, 판단가. 관련법령○ 산업재해보상보험법(이하 '법’이라 한다) 제5조(정의)1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 ㆍ 질병 ㆍ 장해 또는 사망을 말한다.○ 법 제51조(재요양)① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여를 받을 수 있다.○ 법 시행령 제48조(재요양의 요건 및 절차)① 법 제51조에 따른 재요양은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것나. 사실관계1) 청구인은 1997. 1. 14. 10:00경 자전거를 타고 이동 중 P.E장에 비치된 쓰레기통 및 고철통스키트비임 위에 놓여있는 강교반제품 끝단부에 안전모를 쓴 상태에서 머리를 부딪쳐 뒤로 넘어지는 재해로 상병명 “경추부 추간판탈출증(제2-3, 4-5경추간) 등”을 요양승인 받고 2006. 2. 28. 까지 요양 및 재요양 후 잔존하는 상태에 대해 장해등급 7급을 판정받았다.2) 청구인은 1998. 9. 9. 제5요추-1천추간 고정술, 1998. 9. 17. 재수술(고정장치 유출), 2003. 7. 31. 심장관상동맥조영술 등을 시행하였다. 다. 의학적 소견○ 주치의사 소견(△△병원, 2010.8.25)본원 신경외과 요양중인자로 본원에서 실시한 이학적 검사 및 MRI 상 상기 병명 진단되었으며, 현재 통증완화를 위한 약물치료중으로 수술후 6주간 안정가료 요할 것으로 사료됨. 1. 양하지의 spasticity, 2.제6-7경추 신경근 분포지역의 통증(특히 견갑부 사이의 부위), 3. urinary incontinence도 가끔 있음.○ 소견조회 회신 (△△병원, 2010. 10. 11.)재요양 신청상병은 다발성 경추간판탈출증 및 경척수병증(제3/4, 4/5, 5/6, 6, 7, 7경추 흉추간)이며, 귀부터 시작된 후경부 및 상지전체의 방사통, 하지의 강직 및 힘이 빠지는 증상이 있음. 전방 경추디스크제거술 및 골유합술(제7경추 흉추간, 6/7경추간, 제4/5, 5/6경추간)은 구간이 많아 위험하고 후방감압술이 합당할 것으로 사료되며 또는 제6/7경추간 및 7경추 흉추간은 전방경유 수술을 시행하고 후방감압술을 동시에 시행할 경우도 있음. 재요양후 수술적 치료로 치료효과 기대할 수 있을 것으로 사료됨.○ 의사소견서(△△대학교병원, 2011. 1. 12.)전반적으로 경추부 협착증 및 경추7번-흉추1번간 후종인대골화증 소견보이나 현재 증상과 연관성이 명확치 않아 수술여부를 당분간은 미루고 있는 상태이며, 우측 골반에 대해 정형외과에서 수술적 치료후 추적관찰이 필요함.○ 소견서(△△대학교의과대학부속병원, 2010. 12. 17.)제3번 경추-제1번 흉추간 척수증 진단하 수술적 치료 필요한 상태임.○ 소견서(△△△병원, 2011. 2. 8.)상기 환자 심한 경부통 및 양측상지 방사통으로 본원에서 경추부 MRI검사상 상기병(경추간판탈출증 제3-4, 4-5, 6-7경추간, 후종인대골화증 제7경추제1흉추간)이 있고 특히 제6-7경추간은 좌측 신경공쪽으로 추간판탈출증이 심해 수술이 반드시 요하는 부위임. 수술은 제4-5, 6-7경추간 미세현미경 수술이 요하는 상태임. 수술시 후종인대골화증에 대한 후방감압술 수술도 요하는 상태임.○ 원처분기관 자문의사 소견자문의1) MRI 상 문제되는 소견은 제7경추-제1흉추간의 OPLL 의심되는 소견으로 인한 것으로 판단되어 이는 최초 승인상병과 인과관계 인정되지 않아 재요양 사유에 해당되지 않는다고 판단됨.자문의2) 경추 MRI소견 및 근전도 검사 소견상 디스크 탈출보다는 OPLL 소견으로 사료되며 최초 승인 상병과는 무관할 것으로 사료되어 재요양 사유에 해당 되지 않을 것으로 사료됨.○ 원처분기관 자문의사회의 심의소견현재 호소하는 증상과 승인상병인 경추 제2-3, 4-5번 추간판탈출증과는 관계없는 소견으로 판단되며(2010. 11. 4. MRI 참조), 제7경추-1흉추에 걸친 후종인대골화 (OPLL)에 의한 소견으로 판단되어 이에 대한 재조사후 업무와의 인과관계 판단 요함.○ 특별진찰 소견회신(△△△△대학교병원)1) 퇴행성 경추증, 다발성 추간판탈출증(제3-4, 4-5, 5-6, 6-7, 경추7-흉추1)소견을 보이고 수술의 절대적 적응은 아니나 환자의 증상과 MRI를 고려할 때 후궁 성형술이 도움이 될 수 있다고 판단됨. 퇴행성 경추증과 다발성 추간판탈출 증으로 인한 위약감등이 발생하여 수술적 치료 요함. 퇴행성 경추증, 다발성 추간판탈출증, 후종인대골화증의 소견으로 증상의 악화 호소하는 상태임.2) 진단서 : 본원 내원하여 시행한 검사에서 상병(상세불명의 배통-목부위, 신경 근병 동반 경추골원판장애) 진단하고 치료중으로 이로 인한 마비 증상의 진행 소견 보여 수술적 치료가 필요한 상태로 판단됨.(2010. 11. 8.)○ 근로복지공단 본부 자문의사 소견청구인의 관련 자료를 검토한 바, 자기공명 영상검사상 경추부 다발성 추간판 탈출증 및 제7경추-제1흉추의 후종인대골화증이 관찰되며, 이전 승인상병인 경추제2-3, 4-5번 추간판탈출증의 정도는 미미하여 이전 승인상병에 대해서는 수술적 치료가 꼭 필요한 상태는 아니므로 수술 및 재요양 사유에 해당하지 않아 불승인이 타당함. 또한 2005년과 2010년에 촬영한 자기공명영상 검사상 이전 승인상병부위인 경추 제2-3,4-5번의 추간판탈출 정도는 유의한 차이가 없는 것으로 판단됨라. 심사기관 심의결과2005년과 2011년에 촬영한 경추부 MRI 상 경추부 다발성 추간판탈출증 및 제7 경추-제1흉추의 후종인대골화증이 확인되는데, 이는 재해와 관련이 없는 본인의 기존 질환의 악화로 판단되며, 승인상병인 경추 제2-3, 4-5번 추간판탈출의 정도는 미미하여 수술적 치료가 꼭 필요한 상태는 아닌 것으로 판단되므로 재요양의 필요성을 인정하기 어렵다는 심의결과임마. 판단청구인은 장기간의 과도한 작업력에 의해 산재요양 종결 이후에도 지속적으로 악화되지 않을 수 없는 여건에서 상병부위가 재발한 것으로 치료를 위한 재요양을 인정하여 달라는 주장이다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련자료 일체를 검토한 결과, 청구인의 재요양 신청서상 진단명은 '경추부추간판탈출증(제2/3, 4/5경추간)’이며, 재요양 대상 상병 및 사유는 '다발성경추간판탈출증 (제3/4, 4/5경추간)’으로 확인되나, 경추간 제3-4번은 승인 상병이 아니며, 이전 승인상병인 경추 제2-3번, 제4-5번 추간판탈출증의 정도는 미미한 정도인 것으로 수술적 치료를 요하는 상태가 아니며, 2005년과 2010년에 촬영한 영상 자료에도 차이가 크지 않아 재요양 인정기준에 해당되지 않는다는 공통된 의견이다.따라서 청구인의 '경추부추간판탈출증(제2/3, 4/5경추간)’은 법 제51조에 의한 재요양 인정요건에 해당되지 않아 재요양불승인 처분한 원처분기관의 결정은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다. 6. 결 론그러므로 이 사건 재요양불승인처분이 부당함을 전제로 그 취소를 구하는 청구인의 재심사 청구는 이유 없다.