청구인의 영상자료상 우측 견관절 회전근개에 명확한 파열소견이 확인되지 않아 재해 또는 승인상병과의 상당인과관계를 인정하기 어렵다고 본 사례

청구취지

원처분기관이 2011. 2. 21. 청구인에게 행한 추가상병 불승인처분을 취소한다는 재결을 구하는데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 (주)△△△(이하 '회사’라 한다.) 소속 근로자로, 2011. 1. 25. 10:00경 몽키 스패너로 고정부위(죠)를 조이기 위하여 직경 1m인 척(약 700kg)을 천천히 회전시키면서 L렌지(약1m)를 볼트에 끼워 넣고 회전반대방향으로 힘껏 당기다 어깨에 우드득함과 동시에 심한 통증으로 상병명 “우측 견관절 염좌”로 요양 중, 2011. 2. 10. 상병명 “우측 견관절 회전근개파열”을 진단받아 추가상병을 신청하였으나, 원처분기관은 추가상병은 재해와 인과관계가 없고 퇴행성 기존질환으로 사료된다는 의학적 소견에 따라 추가 신청상병을 불승인 처분하였고, 근로복지공단이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서도 원처분기관과 의견이 같다는 이유로 이를 기각하였다. 2. 청구인 주장 재해이전 추가상병 관련 치료를 받은 사실이 없으며 어깨에 무리를 주는 작업을 하다가 재해가 발생하였고 주치의는 외상에 의한 회전근개의 부분손상이 증상에 기여했다는 소견이므로 추가상병은 승인되어야 한다. 3. 원처분기관 의견원처분기관이 청구인에게 행한 추가상병 불승인 결정은 자문의사의 의학적 소견 및 관련법령에 따른 정당한 처분으로 사료된다. 4. 원처분기관 처분내용- 2011. 2. 21. 추가상병 불승인처분- 추가신청상병 : 우측 견관절 회전근개 파열5. 관련법령 및 사실관계, 의학적 소견, 판단가. 관련법령○ 산업재해보상보험법(이하 '법’이라 한다) 제5조(정의) “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 ㆍ 질병 ㆍ 장해 또는 사망을 말한다.○ 법 제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양중인 근로자는 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병에 대한 요양 급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우나. 사실관계1) 원처분기관은 상병명 “우측 견관절 염좌”를 승인하면서 인대파열은 정밀검사 후 추가신청 할 수 있음을 통지하였고, 청구인은 MRI 촬영 후 상병명 “우측 회전근개 파열”을 추가로 요양신청 하였다.2) 건강보험 수진내역재해발생 이전에 추가상병 관련 치료내역 없음다. 의학적 소견○ 주치의사 소견(△△△△정형외과의원)우측 어깨 MRI 상 회전근개 파열 소견보여 수술 및 안정가료 요함. 일을 하다 외상에 의한 재해로 발생된 상병임.○ 원처분기관 자문의사 소견자문의 1) 재해경위와 추가상병은 인과관계 없음자문의 2) 재해경위 및 관련자료 검토결과 인과관계가 없고, 퇴행성 기존 질환으로 사료됨.○ 근로복지공단본부 자문의사 소견MRI 상 회전근개 파열 소견 없음. 이는 회전근개의 단순한 신호강도 변화이거나 건증으로 보아야 하는 것임. 라. 심사기관 심의결과우측 견관절 회전근개에 명확한 파열소견이 확인되지 않을 뿐만 아니라 재해와는 관련 없는 퇴행성 기존질환으로 판단되어 청구인의 추가신청 상병은 재해와 상당인과 관계가 인정되지 않는다는 심의결과임마. 판단청구인은 재해이전 추가상병 관련 치료를 받은 사실이 없으며 어깨에 무리를 주는 작업을 하다가 재해가 발생하였고 주치의는 외상에 의한 회전근개의 부분손상이 증상에 기여했다는 소견이므로 추가상병은 승인되어야 한다는 주장이다.우리 위원회에서 청구인의 재심사청구사건 관련자료를 검토한 결과, 청구인의 영상자료상 우측 견관절 회전근개에 명확한 파열소견이 확인되지 않아 재해 또는 승인상병과의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 공통된 의견이다.따라서 청구인의 추가 신청상병명 '우측 견관절 회전근개파열’은 법 제49조의 규정에 의한 추가상병 인정요건에 해당되지 않아 원처분기관의 추가상병 불승인처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다. 6. 결 론그러므로 이 사건 추가상병 불승인처분이 부당함을 전제로 그 취소를 구하는 청구인의 재심사 청구는 이유 없다.