청구인은 '제4-5요추간 추간판탈출증’의 상병으로 요양 중 척추측만증으로 악화되었다며 흉추부 MRI 검사와 TLSO 척추보조기 비용을 청구한 사안으로 흉추부 MRI 검사는 기존 요양승인상병의 진료를 위해 필요하다고 보기 어렵고, 윌리암식 척추보조기로 충분하다고 판단하여 기각한 사례

청구취지

원처분기관이 2010. 11. 23. 청구인에게 행한 요양비일부부지급처분을 취소한다는재결을 구하는데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 △△△△리조텔(이하 '회사’라 한다)에서 근무하던 중 1993. 10. 19. 업무상 재해를 당하여 상병명 '제4-5요추간 추간판탈출증’으로 요양을 실시하고 장해등급 제12급 결정을 받은 자로서, 상병이 악화되어 2010. 2. 7. 척추후방고정술을 시행한 후 2010. 9. 3. 재요양 승인을 받게 되자 기존에 시행했던 MRI 검사비용(요추부 ㆍ 흉추부) 및 TLSO 척추보조기 비용에 대한 요양비를 청구하였다.원처분기관은 '기존 요양승인 상병은 요추부이므로 흉추부 MRI 검사비용은 지급할 수 없고, 윌리암식 척추보조기로 충분하므로 TLSO 척추보조기 비용을 지급하기는 어렵다’며 요양비일부부지급처분을 하였다.근로복지공단이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서는 원처분기관의 의견과 같다는 이유로 심사청구를 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 다른 추간판탈출증 환자와는 다르게 척추측만증까지 진행된 상태임이 의학적 소견에서 확인되었고, 이에 따라 척추 전체 상태를 확인하기 위하여 요추부는 물론 흉추부까지 MRI 검사를 하였으므로 흉추부 MRI 검사비용에 대하여도 요양비가 지급되어야 한다.TLSO 척추보조기 역시 의학적 소견에 따라 착용한 것이므로 TLSO 척추보조기 비용에 대하여도 요양비가 지급되어야 한다. 3. 원처분기관 의견자문의 소견 및 요양급여 산정기준에 따라 요양비일부부지급처분을 한 것은 관련 규정에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용- 2010. 11. 23. 요양비일부부지급처분5. 관련법령 및 사실관계, 의학적 소견, 판단가. 관련법령- 산업재해보상보험법(이하 '법’이라 한다) 제40조(요양급여)① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 노동부령으로 정한다.- 법 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 '국민건강보험법' 제39조제2항 및 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙', 같은 법 제42조제4항, 같은 법 제44조 및 같은 법 시행규칙 제15조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제46조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따른 기준(이하 '건강보험 요양급여 기준'이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양 급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다.- 산업재해보상보험 요양급여의 산정기준(노동부고시 제2008-47호) 제10조(산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준 등)③ 산재근로자의 진료와 관련하여 국민건강보험 및 별표에서 요양급여로 정하지 아니한 진료항목과 비용중 산재근로자의 진료에 필요하다고 판단되는 경우 에는 근로복지공단 이사장이 노동부장관의 승인을 받아 인정할 수 있다. 나. 사실관계1) 이종요양비 사정서 등 관련자료에 의하면 원처분기관에서 청구인에게 지급한 요양비내역은 다음과 같다.- MRI 비용 : 재요양 승인 전 발생한 요양급여 중 △△대병원에서 2009. 10. 27. 촬영한 Spine.L MRI(595,000원), Spine.T MRI(500,000원)비용을 청구하였으나, 승인상병 부위에 해당하는 Spine.L MRI만을 인정하여 요양급여 산정기준에 의한 판독료 및 종결가산 포함 451,080원을 지급- 보조기 비용 : 재요양 승인 전 발생한 요양급여 중 2010. 2. 10. 처방받은 척추보조기 Brace TLSO 구입비용(396,000원)을 청구하였으나, 수술부위 등을 검토한 신경외과 자문의 소견 및 요양급여 산정기준에 의거 허리 ㆍ 엉치뼈 보조기(윌리엄식) 비용 190,000원을 지급다. 의학적 소견1) 주치의 소견서(△△대학교의과대학부속병원, 2010. 11. 22.)- 상병명 확인 위해 MRI 촬영함- 수술후 안정을 위해 TLSO 보조기 착용함2) 주치의 소견서(△△대학교의과대학부속병원, 2011. 3. 14.)- 병명 : 4-5 요추 재발성 추간판탈출증, 척추측만증- 치료소견 : 2010. 2. 8. 4-5 요추 재발성 추간판탈출증에 대해 추간판제거술과 기기고정술 시행함. 수술전에 환자 체간이 오른쪽으로 기울어져 있었으며 방사선상 척추측만증이 확인되었음. 수술후 1년이 경과하였으나 통증이 남아있고 척추 측만증도 남아있어 물리치료를 추가로 약 2개월 요함3) 주치의 소견서(△△대학교의과대학부속병원, 심사청구시 추가제출)- 흉추부 통증과 척추측만증의 원인을 확인하기 위해 흉추 MRI를 촬영하였으며 6, 7흉추 골단판 손상 이외 특이소견이 나타나지 않았음- 척추측만증은 4-5요추 추간판탈출증과 관련이 있음이 확인되었으며, 수술 후 척추측만증까지 교정하기 위하여 TLSO 보조기를 착용하였음4) 원처분기관 자문의 소견- 윌리엄식 보조기 지급 타장5) 심사기관 자문의 소견- 요추 4-5번 추간판탈출증에 대해 수술 시행하였으며 윌리엄식 보조기로도 충분할 것으로 판단됨라. 심사기관 심사결정서- 청구인의 승인상병 부위는 요추부이므로 흉추에 대한 MRI 검사비용을 지급할 수 없음- 척추보조기의 경우 제4-5요추 추간판탈출증에 대하여 고정술 후 상태인 것으로 볼 때, 허리 ㆍ 엉치뼈의 관절운동 제한 또는 고정을 위해 사용하는 윌리암식 척추보조기로 충분할 것으로 판단되므로 TLSO 척추보조기는 인정하기 어려움마. 판단청구인은 기존 요양승인상병인 ’제4-5요추간 추간판탈출증'의 영향으로 척추측만증까지 진행딘 상태이므로 흉추부 MRI 검사비용 및 TLSO 척추보조기 비용과 관련하여 요양비를 전액 지급하여야 한다고 주장한다.우리 위원회에서 재해 및 요양경위, 주치의 및 자문의 소견, 관련규정 등을 검토한 결과, 영상자료상 척추측만증은 심하지 않고 기존 요양슨인상병인 ’제4-5요추간 추간판 탈출증'과의 관려성을 인정할만한 객관적인 근거 및 의학적 소견이 미흡한 바, 흉추부 MRI 검사비용이 기존 요양승인상병의 진료를 위하여 필요한 경우에 해당한다고 보기는 어렵고, 척추보조기는 허리 및 엉치뼈의 관절운동을 제한 ㆍ 고정하는 윌리암식 척추 보조기 해당 비용을 인정함이 타당하다는 것이 공통된 의견이다.따라서, 원처분기관의 요양비일부부지급처분이 위법 ㆍ 부당하다고 보기 어렵다는것이 우리 위원회의 판단이다. 6. 결론 그러므로 이 사건 요양비일부부지급처분이 위법 ㆍ 부당함을 전제로 그 취소를 구하는 청구인의 재심사청구는 이유 없다.