청구인이 자손보험금으로 산재보험법의 보험급여에 상당하는 금품을 수령한 것으로 보아, 해당 금품의 한도 내에서 보험급여를 지급하지 않는 것이 타당 하다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2010. 11. 22. 청구인에게 행한 요양비부지급처분을 취소한다는 재결을 구하는데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 (주)△△건설(이하 “회사”라 한다) 소속 근로자로서, 2007. 11 14. 발생한 업무상의 재해(교통사고)로 '요추 제2번 압박골절, 흉추 제12번 압박골절’로 요양하고 이와 관련하여 자동차보험사인 △△보험(주)에서 요양의료기관으로 지급된 자손보험금에 상당한 금액을 요양비로 청구하였다.원처분기관에서는 자손보험은 구체적인 손해의 유무 및 그 액수와는 관계없이 약정 금액 또는 그 일정비율에 의한 금액을 지불하는 정액보험이라기 보다는 손실보상의 원칙이 적용되는 손해보험의 성격이 크므로 그 자손보험금은 산재보험급여와 조정 대상이라는 이유로 요양비 부지급 처분하였다.이에 대한 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)의 심사결정에서도 사업주가 임의로 가입한 해당 자동차보험회사에서 요양의료기관으로 직접 청구인의 치료비를 지급한 것으로 청구인이 치료비를 부담한 사실이 없어 청구인에게 요양급여를 지급할 이유는 없으며, 동 자손보험은 사업주가 자기의 부담으로 소속 근로자를 피보험자로하여 계약하고 보험료를 납부한 것으로 동일한 사유로 민법 또는 그 밖의 법령에 따라 산재보험법의 보험급여에 상당하는 금품을 수령한 것으로 보아 해당 금품의 한도 내에서 보험급여를 지급하지 않는 것이 타당하다는 이유로 이를 기각하였다. 2. 재심사 청구인 주장청구인은 (주)△△건설이 시공한 가평연수원 신축공사 현장에서 근무하던 중 2007. 11. 14. 06:15경 (주)△△개발 소유의 차량을 운전하여 현장으로 출근을 하다가 본인 과실로 다른 차량을 충돌하여 부상을 입고 자동차보험사인 △△보험(주)에서 자손보험금으로 병원치료비를 지급한 것으로, 이는 보험가입이 법률상 강제되고 있는 것이 아니라 사업주가 임의로 가입한 것으로서 자손보험금은 보험계약이라는 별도의 원인에 기인한다는 점에서 그 성격상 치료비 상당의 요양비가 신청인에게 지급된다고 하더라도 이중보상이 아님에도 원처분기관에서 산재보험급여와 조정대상이라는 이유로 △△병원 등의 요양비를 부지급한 처분은 위법하다는 주장이다. 3. 원처분기관 의견원처분기관이 청구인에게 행한 요양비부지급처분은 관련법령에 근거한 정당한 처분으로 사료된다. 4. 원처분기관 처분2010. 11. 22. 요양비부지급처분5. 관계법령, 사실관계 및 판단가. 관계법령- 산업재해보상보험법(이하 '법’이라 한다) 제5조(정의)1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 ㆍ 질병 ㆍ 장해 또는 사망을 말한다.- 산업재해보상보험법(시행 2007. 4. 11. 법률 제8373호, 이하 '산재보험법’이라 한다) 제37조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ②요양급여는 요양비의 전액으로 하되, 근로복지공단(이하 '공단’이라 한다)이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.- 제52조 (다른 보상이나 배상과의 관계) ③수급권자가 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받으면 공단은 그 받은 금품을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 이 법에 따른 보험급여를 지급하지 아니한다. 나. 사실관계1) 청구인은 인력소개업체인 (주)△△개발을 통하여 (주)△△건설의 하도급업체인 △△건설이 시공한 △△신축공사 현장에 취업하였다가 2007. 11. 14. (주)△△개발에서 제공한 봉고차량을 운행하여 공사현장으로 출근하던 중 교통사고를 당하여 '제2요추 압박골절’의 상병으로 △△병원으로 이송되어 응급치료를 받고 △△병원으로 전원하여 요양하였다.2) 위 재해에 대하여 산재보험법에 따라 요양신청을 하여 2008. 1. 3. 요양불승인 처분된 후 청구인이 행정소송을 제기하여 대법원(2010두184 요양불승인처분취소) 판결 결과가 승소하였으며, 이에 따라 청구인에게 지급된 산재보험급여 내역은 다음과 같다(2011. 2월말 현재).- 휴업급여 : 2007. 11. 15. ~ 2008. 5. 24. (192일) 12,754,560원- 요양급여 : 2,497,340원 (이종요양비 1,961,980원, 간병료 535,360원)- 장해급여(연금) : 제6급5호(척주에 뚜렷한 기형이나 기능장해가 남은 사람)※ 2011. 2. 28. 까지 연금지급액 누계 : 45,507,820원3) 교통사고사실확인원의 내용은 다음과 같다(△△경찰서).- 발생일시 및 장소 : 2007. 11. 14. 06:15, 경기도 △△시 △△면 △△리 △△앞 노상- 당사자 1 : 서울△△구△△△△, 소유자 (주)△△개발, 운전자 승△△, 위반사항 : 신호 또는 지시위반- 당사자 2 : 경기06노△△△△, 소유자 박△△, 운전자 황△△, 위반사항 :- 발생개요 : 사고 1차량은 남양주 방면에서 일동 방면으로 진행하던 중 사고 장소에 이르러 신호위반 진행하다가 △△석재 방면에서 남양주 방면으로 좌회전하는 2차량을 충격한 사고로 사료됨.4) 위 사고 차량의 자동차보험사인 △△보험(주)에서 2009. 2. 13. 발급한 사고사실 및 보험금지급 확인서의 내용은 다음과 같다.- 사고번호 : △△-07△△0△△-3(사고일시 : 2007. 11. 14. 06:15)- 사고담보 : 자손(차량번호 : 서울△△구△△△△)- 운전자 : 승○○(피보험자와의 관계 : 종업원)- 피해유형 : 자차운전자- 주진단명 : 척추체 분쇄성골절, 척추체 압박골절- 사고유형 : 신호위반 분쟁건(경찰조사 결과 자차 신호위반으로 나옴)- 상해등급 : 01-02- 장해등급 : 05-00- 치료내용 및 지급보험금(총입원 56일, 총지급(결정)보험금 14,792,350원)다. 판 단청구인은 자동차보험사인 △△보험(주)에서 자손보험금으로 병원치료비를 지급한 것은, 보험가입이 법률상 강제되고 있는 것이 아니라 사업주가 임의로 가입한 것으로서 자손보험금은 보험계약이라는 별도의 원인에 기인한다는 점에서 그 성격상 치료비 상당의 요양비가 신청인에게 지급된다고 하더라도 이중보상이 아님에도 원처분기관 에서 산재보험급여와 조정대상이라는 이유로 △△병원 등의 요양비를 부지급한 처분은 위법하다고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 검토한 결과, 사업주가 자기의 부담으로 근로자를 피보험자로 하여 자동차보험 계약을 체결하고 피보험자가 피보험 자동차를 소유, 사용, 관리하는 동안에 생긴 피보험자동차의 사고로 피보험자가 사상한 경우 그 손해를 보상하는 자기신체사고보험(자손보험)은 피보험자의 신체에 대한 실손해의 보상을 목적으로 하는 손해보험의 성격이 크다고 할 것이어서 그 자손보험금은 산재보험법에 의한 보험급여와 조정대상으로 볼 수 있으며, 동 사안의 경우 사업주가 임의로 가입한 해당 자동차보험회사에서 요양의료기관에 직접 청구인의 치료비를 지급 하였으므로, 이는 동일한 사유로 민법 또는 그 밖의 법령에 따라 산재보험법의 보험 급여에 상당하는 금품을 수령한 것으로 볼 수 있어, 지급된 자손보험금 한도 내에서 보험급여를 지급하지 않는 것이 타당하다는 공통된 의견이다.