근로자가 업무수행 중 교통사고를 당하고 승인 상병을 업무상 재해로 인정받아 상대방 차량 보험사에서 청구인 차량 보험사로 구상 환급금 명목의 금원을 지급하였다면, 이는 '자기신체사고보험금’으로 보기 어려우므로 요양비에서 구상 환급금을 공제한 금액을 청구인에게 지급한 원처분이 타당하다고 판단하여 청구를 기각한 사례

청구취지

원처분기관이 2021. 10. 26. 청구인에게 행한 요양비 일부 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건 개요 청구인은 △△△주식회사 소속 근로자로서 2020. 9. 14. 사고로 진단받은 '뇌진탕, 경추염좌, 다발성 타박상(흉곽, 좌측 견관절, 우측 하지, 이마)’에 대하여 업무상 재해로 인정받아 요양 후, 2021. 10. 21. 원처분기관에 2020. 9. 14. 부터 같은 해 11. 17. 까지의 기간에 대한 요양비 5,662,903원을 청구하였다.이에 대하여 원처분기관과 근로복지공단 이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2021. 10. 26. 요양비 일부 부지급 처분과 2022. 4. 12. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 같은 달 20일 재심사 청구를 하였다. 2. 원처분기관 처분과 심사기관 결정 이유가. 원처분기관은 △△병원 '진료비내역 확인서’ 등을 기준으로 산정한 총 요양비 4,458,220원에서, 상대방 차량 보험사에서 청구인 차량 보험사로 지급한 구상 환급금 3,559,610원을 공제한 898,610원을 청구인에게 지급하였다. 나. 심사기관은 2020. 9. 14. 발생한 교통사고 관련하여 상대방 차량 보험사에서 청구인 차량 보험사로 지급한 구상 환급금이 확인되고, 해당 구상 환급금은 '자기신체사고보험금’으로 볼 수 없다는 이유로, 관련 법에 따라 산정한 요양비 4,458,220원에서 구상 환급금 3,559,610원을 공제한 금액인 898,610원을 청구인에게 지급한 원처분이 타당하다고 판단하였다. 3. 청구인 주장 청구인은 재심사 청구 이후 참고 서면을 추가로 제출하였으며, 구체적인 주장 내용은 다음과 같다. 가. 청구인은 요양한 병원에서 진료비 명세서를 발급받아 원처분기관에 청구하였으나, 원처분기관은 안동병원에서 임의로 작성한 내용을 보고 '치료비 3,756,110원, 본인 부담금 403,520원, 약제비 217,990원, 교통비 80,600원을 포함한 총 4,458,220원’ 중 구상 환급금 3,559,610원을 공제하고 898,610원을 청구인에게 지급하였다. 나. 관련 판례상 근로자가 사업주 명의의 자동차를 운전하여 배송업무를 하던 중 교통사고를 당하여 보험회사로부터 '자기신체사고보험금’을 받은 경우, 당해 보험금은 사용자의 손해 배상의무의 이행으로 받은 것이 아니므로, 보험급여에서 공제할 수 없다고 판시한 바 있다. 또한, 근로복지공단 업무 지침상에도 '자기신체사고보험금’을 받고 요양급여를 청구하였으면 보험급여와 조정 없이 지급하여야 한다고 되어 있다. 다. 원처분기관이 판단한 '구상권 행사 결정서’와 '보험금 명세’를 살펴보면, 구상권 행사 결정서에 청구인의 교통사고 과실은 30%이라 추정하고 3,559,610원의 구상 환급금을 실행하였는데, 구상 환급금에 대한 상세 명세가 없으므로 청구인의 요양 기간인 2020. 9. 14. 부터 같은 해 11. 17. 까지 진료비에 대한 구상 환급금이라는 법적 근거가 없다. 라. 아울러, 구상 환급금 발생 이전 보험금 지급명세에 자동차 보험사에서 △△병원으로 총 3건의 진료비 3,853,950원이 지급되었다고 기록되어 있으므로, 원처분기관이 공제한 구상 환급금 3,559,610원은 '구상권 행사 결정’에 따른 과실 비율이 반영된 금액이라고 볼 수 없다. 마. 원처분기관이 △△병원으로부터 팩스로 받은 진료비 내용을 확인하면, 작성한 기관이나 작성자의 인적 사항이 없어 그 진의도 확인되지 않으며, 더욱이 △△병원에서 정상적으로 발급된 진료비 내역과도 금액이 일치하지 않는바, 원처분기관의 신뢰하기 어려운 자료를 근거로 작성된 것으로 판단된다. 바. 결국, 원처분기관은 자동차 상해보험금은 보험급여 지급 시 공제할 수 없다는 관련 판례 및 지침을 위반하였고, 신뢰하기 어려운 진료비를 산정하고 구상 환급금을 공제하였으므로 그 처분은 취소되어야 할 것이다. 4. 관계 법령 별지와 같다. 5. 사실관계가.심사결정서, 의무기록 등 관련 자료에서 확인되는 사실관계는 다음과 같다.1) 최초요양신청서상 청구인의 재해 경위는 “2020. 9. 14. 11:20경 사무실로 이동 중 사거리 교차로에서 상대 차량과 충돌함”으로 확인된다.2) 청구인의 주요 요양 내용은 다음과 같다.3) 원처분기관은 이 사건 재해는 상대방의 음주운전과 청구인의 전방주시 의무위반의 과실이 경합하여 발생한 것으로 추정하고, 2021. 3. 31. 구상 행사 결정ㆍ처리하였다.5) 원처분기관은 청구인의 요양비를 다음과 같이 산정하고, 구상 환급금 3,559,610원을 공제한 898,610원을 지급한 것으로 확인된다.6) 원처분기관과 청구인이 주장하는 위 '라’호의 '진료비’ 산정 근거는 다음과 같이 확인된다.7) 심사기관은 원처분기관에서 '자기신체사고보험금’ 등에서 구상 환급금을 제외한 금액에 대해서만 청구인에게 지급하는 것이 타당하다고 결정하였다. 나. 2018. 8. 2. 자 시행한 근로복지공단의 「다른 보상ㆍ배상과의 조정 업무처리요령」에서 확인되는 '자기신체사고보험금’ 관련 내용은 다음과 같다. 다. 재심사 청구 이후 청구인이 우리 위원회에 제출한 △△△△△△보험의 '교통사고 사항 및 지급결의확인서’상 확인되는 내용은 다음과 같다. 6. 판단「산업재해보상보험법」 제40조제1항에서 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다고 규정하고, 같은 조 제2항에서 요양급여는 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 하되, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다고 규정하고 있다.아울러, 법 제80조 및 제87조에 의하면 수급권자가 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 법상 보험급여에 상당한 금품을 받거나, 제3자로부터 동일한 사유로 이 법의 보험급여에 상당하는 손해배상을 받으면 근로복지공단은 그 받은 금품을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 법에 따른 보험급여를 지급하지 아니한다고 규정하고 있다.청구인은 '자기신체사고보험금’의 경우 조정 대상이 아니므로 안동병원에서 발행한 '진료비내역 확인서’상 총금액을 요양비로 지급하여야 한다고 주장한다.이 사건에서 원처분기관의 처분과 관련하여 우리 위원회에 제출된 여러 자료를 종합적으로 살펴본 결과는 다음과 같다.먼저, 청구인이 '자기신체사고보험(자동차 상해보험)’에 가입된 보험사에서 2020. 9. 14. 부터 같은 해 11. 17. 까지의 치료비 3,756,110원을 요양기관에 지급한 것으로 확인되며, 본인 부담금 403,520원 외 청구인이 추가로 부담한 금액은 없는 것으로 보여 이 사건 진료비는 총 4,159,630원으로 보는 것이 타당하다.다음으로, 상대방 차량 보험사에서 청구인 차량 보험사로 구상 환급금 명목으로 3,559,610원을 지급하였는데, 이는 '수급권자가 제3자로부터 동일한 사유로 이 법의 보험급여에 상당하는 손해배상을 받은 경우’에 해당하며, 해당 금액은 '자기신체사고보험금’으로 보기 어렵다고 판단한다.그렇다면, 진료비 4,159,630원, 약제비 217,990원, 교통비 80,600원을 합한 4,458,220원을 이 사건 총 요양비로 보아야 할 것이며, 이 중 상대방 차량 보험사에서 청구인 차량 보험사로 지급한 구상 환급금 3,559,610원을 공제한 898,610원을 청구인에게 지급하는 것이 타당한바, 원처분기관의 처분과 심사기관의 결정을 배척할 만한 객관적인 사실은 확인되지 않는다.따라서, 청구인의 주장을 인정할 만한 객관적 근거가 부족하므로, 원처분기관이 위 법령에 근거하여 청구인에게 행한 요양비 일부 부지급 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계 법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제37조(업무상 재해의 인정기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고⑤ 업무상의 재해의 구체적인 인정기준은 대통령령으로 정한다.제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다.④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사2. 약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기의 지급3. 처치, 수술, 그 밖의 치료4. 재활치료5. 입원6. 간호 및 간병7. 이송⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정기준은 고용노동부령으로 정한다.제80조(다른 보상이나 배상과의 관계) ① 수급권자가 이 법에 따라 보험급여를 받았거나 받을 수 있으면 보험가입자는 동일한 사유에 대하여 「근로기준법」에 따른 재해보상 책임이 면제된다.② 수급권자가 동일한 사유에 대하여 이 법에 따른 보험급여를 받으면 보험가입자는 그 금액의 한도 안에서 「민법」이나 그 밖의 법령에 따른 손해배상의 책임이 면제된다. 이 경우 장해보상연금 또는 유족보상연금을 받고 있는 사람은 장해보상일시금 또는 유족보상일시금을 받은 것으로 본다.③ 수급권자가 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받으면 공단은 그 받은 금품을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 이 법에 따른 보험급여를 지급하지 아니한다. 다만, 제2항 후단에 따라 수급권자가 지급받은 것으로 보게 되는 장해보상일시금 또는 유족보상일시금에 해당하는 연금액에 대하여는 그러하지 아니하다.④ 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 후 3년이 지난 날 이후에 상병보상연금을 지급받고 있으면 「근로기준법」 제23조제2항 단서를 적용할 때 그 사용자는 그 3년이 지난 날 이후에는 같은 법 제84조에 따른 일시보상을 지급한 것으로 본다.제87조(제3자에 대한 구상권) ① 공단은 제3자의 행위에 따른 재해로 보험급여를 지급한 경우에는 그 급여액의 한도 안에서 급여를 받은 사람의 제3자에 대한 손해배상청구권을 대위(代位)한다. 다만, 보험가입자인 둘 이상의 사업주가 같은 장소에서 하나의 사업을 분할하여 각각 행하다가 그 중 사업주를 달리하는 근로자의 행위로 재해가 발생하면 그러하지 아니하다. ② 제1항의 경우에 수급권자가 제3자로부터 동일한 사유로 이 법의 보험급여에 상당하는 손해배상을 받으면 공단은 그 배상액을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 이 법에 따른 보험급여를 지급하지 아니한다.③ 수급권자 및 보험가입자는 제3자의 행위로 재해가 발생하면 지체 없이 공단에 신고하여야 한다.【산업재해보상보험법 시행령】제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 1. 법 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 “산재보험 의료기관”이라 한다)이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다)가. 법 제40조제4항제2호 중 의지(義肢)나 그 밖의 보조기의 지급3. 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비제76조(다른 보상이나 배상과의 조정 기준) 법 제80조제3항 본문에서 “대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액”이란 수급권자가 지급받은 금품의 가액(이 법에 따라 보험급여를 산정할 당시의 가액을 말한다)을 말하되, 요양서비스를 제공받은 경우에는 그 요양에 드는 비용으로 환산한 금액을 말한다.제81조(제3자로부터 배상받은 사람에 대한 보험급여의 조정) 보험급여 수급권자가 제3자로부터 손해배상을 받은 경우에 그 손해배상금을 법 제87조제2항에 따라 보험급여를 지급하지 않는 금액으로 환산할 때 그 환산방법에 관하여는 제76조를 준용한다.【산업재해보상보험법 시행규칙】제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」 제41조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제45조제4항, 같은 법 제49조 및 같은 법 시행규칙 제23조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제51조제2항 및 같은 법 시행규칙 제26조에 따른 기준(이하 “건강보험 요양급여기준”이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험및예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다.② 공단은 법 제11조제2항에 따라 공단에 두는 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범위ㆍ비용 등에 대하여는 고용노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하 “산재보험 요양급여기준”이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다.