'우 슬관절부 전방 십자인대 파열' 등 승인상병 치유 후 복직하여 근무 중, '우측 슬관절 골관절염'으로 추가상병 및 재요양 신청한 사안에 대해, 비록 '요양 중인 근로자'에 해당하지 않으나 사후적인 자문을 통하여 승인상병 수상시와 추가신청상병 진단시 동일한 상병 정도가 인정되었고 의료영상자료 등 근거자료가 존재하여 실질적으로 '요양 중인 근로자'에 해당하고, 추가상병이 인정되었으므로 재요양 요건을 별도 검토할 이유없이 요양을 인정한 사례

청구취지

원처분기관이 2018. 10. 18. 청구인에게 행한 추가상병 및 재요양 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 대△△△(이하 "이 건 사업장"이라 한다) 소속 근로자로서, 2007. 10. 10. 진단받은 '우 슬관절부 전방 십자인대 파열, 우 슬관절부 내측 반월상 연골판 파열, 우 슬관절부 외측 반월상 연골판 파열'(이하 "승인상병"이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 2008. 5. 31. 까지 치유 후, 2018. 7. 24. '우측 슬관절 골관절염'(이하 "추가신청상병"이라 한다)을 추가로 진단받고, 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다고 주장하며, 2018. 7. 30. 원처분기관에 요양급여를 신청하였다.이에 대하여 원처분기관과 근로복지공단이사장(이하 "심사기관"이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2018. 10. 18. 추가상병 및 재요양 불승인 처분과 2019. 2. 1. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2019. 4. 19. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인의 상병상태 상 2007년 우측 무릎 관절의 외상성 관절염 정도가 3등급이고, 2018. 7월 재요양 및 추가상병 신청당시 관절염 정도도 3등급으로 동일하여, 추가신청상병이 업무상 재해 및 승인상병으로 인한 것으로 보기 어렵고, 재요양 요건인 승인상병이 재발하거나 치유 당시보다 상태의 악화로 인한 적극적인 치료가 필요한 상황이 아니라고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은 승인상병으로 수술한 후, 이 건 사업장에 복직하여 공무부 설비 건설팀에서 무릎에 체중 부하가 많이 되는 작업(협소한 장소에서 몸을 비틀고 쪼그려 앉아서 오리걸음으로 이동하면서 스패너 등을 이용하여 볼트를 쪼이는 작업)을 수행하였고, 다리통증으로 2018. 7. 30. 해○○○병원의 정밀검사 결과, 2011년 전 반월상 연골 내ㆍ외측 연골판 수술한 부위가 증상이 악화되어, 골 관절염으로 인한 슬관절 인공관절 치환술이 필요하다'는 소견이며, 2018. 7. 24. 체중부하 글젠버그 촬영에서 K-L GRADE 4의 골 관절염이 관찰되어, 슬관절 인공관절 치환술이 필요하다는 소견 및 2018. 11. 21. 고성 ○○○병원에서도 동일한 소견이고, 2019. 4. 10. 창원 경○○○병원에서도 '방사선 사진 상 인공관절 치환술 외에 다른 치료는 큰 효과를 보지 못할 것'이라는 소견임에도, 원처분기관에서 추가상병 및 재요양을 불승인한 처분은 부당하다고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계가. 심사결정서, 의학영상 자료, 진료기록 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다.1) 청구인은 1982. 5. 24. 이 건 사업장에 입사하여 약 25년 4개월간 가설 유틸리티 지원업무(약 21년 11개월) 및 냉ㆍ난방업무 등(약 3년 5개월)을 수행하다, 다리 통증으로 2007. 9. 3. 부터 이 건 사업장 내에서 물리치료를 받았으나 호전되지 않아, 내원하여 승인상병을 진단받았다.○ 승인상병의 치유 후, 복직하여 공무부 설비 건설팀에서 무릎에 체중부하가 많이 되는 작업을 수행하여오다, 추가신청상병이 발병하였다고 주장한다.2) 승인상병 요양경과 및 장해등급○ 요양기간: 2007. 10. 6.∼2008. 5. 31.(입원 89일, 통원 148일)○ 수술내역- 2007. 12. 3. 십자인대접합술- 2007. 12. 5. 십자인대성형술○ 장해 등급 결정 내역- 제10급제12호(한 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 뚜렷한 장해가 남은 사람)3) 신체부담 업무내용* 청구인이 추간판 탈출증 등으로 2018. 2. 5. 원처분기관에 요양급여를 신청하였을 당시 조사된 업무내용임4 ) 추가신청상병 관련 과거 수진내역 없음5) 과거 산재요양 내역나. 청구인은 우리 위원회의 심리회의에 참석하여 위 '3. 청구인의 주장'과 같은 취지로 진술하였다. 6. 의학적 소견가. 주치의 소견 등1) 재요양신청서 상 소견서(2018. 7. 30. 해○○○병원)○ 재요양 신청상병명: 현존 반달연골의 찢김○ 재요양 사유: 재발 또는 악화로 인한 요양(수술)○ 소견: 우측 슬관절 연골 소실로 수술적 치료 필요함(우측 슬관절 인공관절 치환술)2) 추가신청상병 및 재요양에 대한 의학적 소견(2018. 8. 17. 해○○○ 병원)○ 재해일 기준 약 10년 9개월이 경과한 시점에서 추가신청상병을 신청한 이유: 연골손상 후 지속적으로 골관절염이 진행 및 악화되어 온 경우임.○ 추가신청상병을 진단한 의학적 근거 내지 객관적인 자료: 방사선 검사○ 추가신청상병의 신청일 현재 증상 및 증상의 진행경과: 보행이 힘든 상태임.○ 추가신청상병의 발병 원인 및 그에 대한 의학적 근거: 연골 손상 후 발생한 골관절염으로 방사선 촬영에서 확인됨.○ 추가신청상병명 및 재요양 신청일 현재 상병상태: 우측 슬관절 골관절염. 병변이 심하게 진행되어 슬관절 인공관절 치환술이 필요한 상태임.○ 추가신청상병이 재요양신청일 현재 상병의 악화 또는 재발로 볼 수 있는지 여부 및 다른 원인 내지 나이 등 자연 경과적 악화 여부: 외측 반월상연골판 파열 이후 악화된 것으로 판단됨,○ 추가신청상병 관련, 어떤 치료가 필요한지, 향후 예상 치료기간: 수술(인공관절 치환술) 필요함. 6개월○ 재요양으로 호전기대여부: 현재 보행에 상당한 어려움이 있고, 수술 후 호전 예상됨3) 소견서(2019. 4. 10. 경○○○병원)○ 임상적 병명- Posttraumatic arthritis, lower leg- Chronic instability of knee, other knee structure○ 소견: 10여년 전 우측 전방십자인대 재건술 및 외측 반월상 연골판 절제술 시행 받았던 자로, 3∼4년 전부터 타 대학병원 치료 지속하였으나, 통증 악화되어 본원에서 시행한 방사선 사진상 인공관절 치환술 외에는 다른 치료는 큰 효과를 보지 못할 것으로 사료됨. 나. 원처분기관 소견1) 원처분기관 자문의(정형외과) 소견: 파생상병이 아니고 수상당시 이미 존재하고 있었던 기존 질병(2007. 10. 6. MRI에서 이미 존재 하던 병변임이 확인됨)으로 추가상병 해당되지 않고, 파생상병 인정이 되지 않아 재요양 대상도 아님.2) 원처분기관 자문의사회의 심의소견○ 자문의 1): 추가상병은 이전부터(수상 시) 존재하는 질병으로 승인 불가함. 재요양 파생상병으로 인정되지 않아 재요양 대상 안 됨.○ 자문의 2): 영상학적으로 2007년 상태와 현재 우측 슬관절 퇴행성 관절염 소견이 거의 동일한 상태로 파생상병 인정이 어려움. 추가상병 및 재요양 인정 어려움.○ 자문의 3): 재요양 요하지 않음. 승인상병에 대한 소견 있으나, 2008년 슬관절 사진과 2018년 동일부위 사진 상 퇴행성 슬관절염이 진행된 것으로 판단되지 않고, 최초 병원 내원할 정도 심한 통증이 없었던 점도 감안. 현 상태로는 인공관절 치환술을 요하지 않는다는 의견임.○ 자문의 4): 현재 최초 시행한 단순방사선 검사에서 골관절염 진행된 소견 확인되지 않아 추가상병 인정하기 힘들며, 수술 등 적극적인 치료로 증상 호전을 기대하기 힘들어 재요양 인정하기 어려움.○ 자문의 5): 영상 소견에서 이전 X-ray와 현재 X-ray와 큰 변화 없는 상태로 추가상병 인정되지 않고, 재요양 인정이 어려움. 다. 심사기관 심의결과: 청구인의 상병 상태 상 2007년 우측 무릎관절의 외상성 관절염 정도가 3등급이고, 2018년 7월 재요양 및 추가상병 신청당시 관절염 정도도 3등급으로 동일하여, 추가신청상병은 재해 및 승인상병으로 인한 것으로 보기 어렵고, 재요양 요건인 승인상병의 재발하거나 치유 당시보다 상태의 악화로 인한 적극적인 치료가 필요한 상황이 아니라고 판단됨. 7. 판단 산업재해보상보험법(이하 "법"이라 한다) 제49조의 규정에 의한 추가상병을 인정받기 위해서는 '업무상의 재해로 요양 중인 근로자'가 '1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우'에 해당하여야 하므로 청구인이 이에 해당하는지 살펴보면, 청구인은 추가신청상병 진단 및 그에 대한 추가상병 신청시 승인상병의 요양기간이 종료 치유 후 장해등급까지 받은 상태이므로 법에서 규정하고 있는 추가상병 요건의 하나인 '업무상의 재해로 요양 중인 근로자'에 해당한다고 인정하기 어렵다고 할 것이다.그러나, 법 제49조제1호를 살펴보면 추가상병의 요건의 하나로 '그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어'라고 규정되어 있는 바, 원처분기관 처분의 의료적 근거인 자문의(의료인)의 자문내용을 보다 자세히 살펴보면,① 자문의의 의료적 자문에서 인정우선, 자문의 1은 '추가상병은 이전부터(수상시) 존재하는 질병'이라고 하고 있고, 자문의 2는 '영상학적으로 2007년 상태와 현재 우측 슬관절 퇴행성 관절염 소견이 거의 동일한 상태'라고 하고 있으며, 자문의 5는 '영상 소견에서 이전 X-ray와 현재 X-ray와 큰 변화 없는 상태'라고 하고 있는바, 만약 청구인의 추가신청상병을 상병으로 인정할 수 있다면 비록 그 진단은 2018. 7. 24. 에 이루어졌으나, 추가신청상병은 승인상병 수상시부터 이미 발생하고 있었음을 인정하는 의료적 소견으로 인정할 수 있고,자문의 3도 '승인상병에 대한 소견 있으나, 2008년 슬관절 사진과 2018년 동일부위 사진 상 퇴행성 슬관절염이 진행된 것으로 판단되지 않고'라고 자문하고 있는바, 그 내용을 잘 살펴보면 비록 추가신청상병이 악화되지는 않았지만 추가신청상병의 정도가 2008년 사진과 동일한 정도, 즉 이미 발생하고 있었음을 인정하는 의료적 소견으로 추단할 수 있다고 할 것이며,② 원처분기관 및 심사기관의 주장에서 인정원처분기관 및 심사기관(이하 "공단"이라 한다)도『2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정이유』에서 '청구인의 상병상태 상 2007년 우측 무릎관절의 외상성 관절염 정도가 3등급이고, 2018. 7월 재요양 및 추가상병 신청당시 관절염 정도도 3등급으로 동일'함을 인정하고 있다.③ 요양 중을 추단할 수 있는 근거에 대하여이러한 점을 고려해 볼 때 공단이 청구인의 추가신청상병을 추가상병으로 인정하지 않은 이유는 단지 청구인이 승인상병으로 요양이 종료되어 치유된 상태이므로 '요양 중인 근로자'에 해당하지 않는다는 이유를 그 근거로 한 것으로 추단된다.그러나, 의료현실상 의료분야 비전문가인 청구인이 전문적인 의료분야를 이해하기란 거의 불가능하고, 상병의 진단부터 치료의 선택까지 일련의 모든 과정을 전적으로 전문가인 의료인에게 의존해야 하는 상황에서 의료인이 진단하지 않거나 진단하지 못하고 넘어간 상병을 청구인이 자신의 의료영상, 의무기록 등을 확인하여 그 상병이 있음을 인지하고, 의료인에게 진단서 발급을 요청하여 이를 제출한다는 것은 거의 불가능하다.따라서, 청구인의 경우 진단서 등 공식적인 서류만 없을 뿐이지 비록 사후적인 자문을 통하여 승인상병 수상시와 추가신청상변 진단시 동일한 정도임이 인정되었고, 승인상병으로 요양 중인 기간에 해당(촬영 등)하는 근거자료(의료영상 자료 등)가 존재하는 경우에는 권리자의 보호라는 측면에서 예외적으로 청구인을 '요양 중인 근로자'에 해당한다고 인정할 수 있다고 할 것이다.① 승인상병와 추가신청상병이 업무력조사에 대하여한편, 공단은 승인상병의 재해원인이 업무력인 경우 추가상병으로 접수되면 승인상병에 대한 업무력조사를 실시했기 때문에 추가상병 검토 시에는 업무력 조사를 별도로 실시하지 않는다는 지침을 마련하고 있다.즉, 업무력 사건이 최초요양으로 접수되면 업무력을 새로인 조사하여야 하므로 공단업무 부담이라는 관점에서 본다면 가급적 추가상병으로 업무를 처리하고자 하는 의지가 강할 것이라고 추정된다.그러나, 이러한 공단의 지침에 따른 업무력조사의 생략은 승인상병 부위와 추가상병 부위가 일치하거나 유사할 경우 신체부담 업무가 동일하게 영향을 미칠 것이므로 문제가 없을 수도 있으나, 그 부위가 완전히 다른 경우 예를 들면, 승인상병은 경추 부위이고, 추가상병 부위는 무릎 부위일 경우 승인상병에 대한 업무력 조사만으로 추가상병 부위의 업무력 조사를 갈음할 수 있는지는 검토가 필요해 보인다.다만, 청구인의 경우는 승인상병 부위와 추가신청상병 부위가 유사한 부위이기 때문에 별도의 검토없이 이를 인정하여도 특별한 문제는 없어 보인다.② 승인상병과 동일재해 원인에 의하여 추가신청상병이 발생했는지 여부청구인의 추가신청상병은 상병이 인정되고, 청구인이 약 25년 4개월간 이 건 사업장에서 가설 유틸리티 지원업무 및 냉ㆍ난방업무 등 무릎 부위에 부담이 많이 가는 업무를 수행한 사실을 인정받아 승인상병을 산재 승인받았고, 이 건 사업장에서 청구인이 수행한 약 34년간의 업무내용 등을 볼 때, 청구인이 근무기간 중 상당한 무릎부담 작업에 노출된 사실이 확인되며, 이로 인해 추가신청상병이 발병하였을 가능성이 매우 높고, 공단의 자문의의 소견에서도 이미 발생하였음을 인정하고 있으므로, 청구인의 경우는 산업재해보상보험법 법 제37조제1항제2호에 따라 업무수행 과정에서 발생한 질병으로 볼 수 있고, 제49조제1호의 추가상병 인정요건인 "그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우"에 해당한다고 할 것이다.법에서 추가상병과 재요양을 별도의 조문으로 규정하고 그 인정요건도 서로 다르게 규정하고 있는바, 추가상병에 해당됨에도 불구하고 재요양 요건에 해당하지 않는다는 이유로 요양을 인정하지 않는다면 이는 법에 위반된 행정행위이고, 청구인의 경우 추가신청상병에 대한 추가상병이 인정되었으므로 그 요양을 인정하여야 할 것이므로 이에 대하여 재요양 요건을 별도로 검토할 이유는 없다.따라서, 원처분기관이 2018. 10. 18. 청구인에게 행한 추가상병 및 재요양 불승인 처분은 취소함이 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제37조(업무상의 재해의 인정 기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다.(단서 생략)2. 업무상 질병가. 업무수행 과정에서 물리적 인자(因子), 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생할 질병제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우