청구인은 공사현장에서 쓰러진 후 요양 중 간병료를 청구한 사안에서, OOOO시의료원 의무기록(2014. 9. 1.~2014. 10. 31.) 상, 청구인은 휠체어 이동 가능하고, 간간히 부축하여 걸어 다니며 욕창이 없는 상태인 점 등을 고려할 때 1등급 간병료 지급 대상으로 보기에는 미흡하나, 체위변경 및 위생관리 등 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 상태인 2등급 간병료 지급기준에는 해당한다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2014. 11. 26. 청구인에게 행한 요양비(간병료) 일부 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 ㈜△△종합건설(이하 "사업장"이라 한다) 소속 근로자로, 2002. 6. 5. △△△유원지녹지조성공사 현장에서 쓰러진 후 '뇌경색, 고혈압, 신경인성방광, 다발성뇌경색증(우측 중대뇌동맥영역, 우측 전두엽，뇌교), 목동맥의 협착, 기질성 정신장애, 수면성 무호흡' 상병으로 요양하면서 2014. 9. 1.~10. 31.(61일간) 기간에 대한 간병료를 청구하였다.원처분기관은, "상병상태상 간병 2등급에 해당한다."는 의학적 소견에 따라, 2등급 간병료를 지급 처분하였다.「근로복지공단이사장」(이하 "심사기관"이라 한다)의 심사결정에서도 원처분기관과 같은 이유로 심사청구를 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인은, 2014. 9. 1.~2014. 10 31. 기간 동안 지급된 2등급 간병료를 1등급 간병료로 조정하여 줄 것을 주장한다. 3. 원처분기관 의견청구인에게 행한 2014. 11. 26. 자 요양비(간병료) 일부 부지급 처분은 관련법령 및 의학적 소견 등에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2014. 11. 26. 2등급 간병료 지급(2014. 9. 1.~2014. 10. 31.)5. 관계법령, 사실관계 및 의학적 소견가. 관계법령- 「산업재해보상보험법」(이하 "법"이라 한다) 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.- 법 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 6. 간호 및 간병- 법 시행규칙 제11조(간병의 범위) ① 법 제40조제4항제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다.② 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다. 1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람5. 체표면적의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람7. 하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람9. 수술 등으로 일정기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람10. 그 밖에 부상ㆍ질병상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람나. 사실관계1) 원처분기관 및 심사기관의 사실관계 확인내용은 다음과 같다.가) 청구인에 대한 간병료 지급내역은 다음과 같다.○ 2014. 9. 1.~2014. 10. 31.(61일): 2등급 간병료 3,412,950원 지급나) ○○○○시의료원 경과기록에서 확인된 내용은 다음과 같다.○ 2014. 10. 30. 경과기록: 서고 걷는 것도 조금 해요. Kismo kept state. Rt. MCA infarction Both ICA occlusion HT DM CAOD CKD4 obstructive sleep apnea lat. epicondylitis, Rt elbow. Close observation다) ○○○○시의료원 간호기록에서 확인된 내용은 다음과 같다.○ 2014. 9. 1.: Lt hemiplegia state로 휠체어 이동함. 간병사, 보호자 번갈아 간호하고 있음. 낙상점수 50점으로 고위험군 해당됨(morse fall scale). 2시간마다 체위변경 시행함. 욕창 없음. 시트 구김 없이 깨끗하게 유지 중임.○ 2014. 9. 15.: Lt hemiplegia state로 휠체어 이동하시나 간간히 부축하여 걸어 다니심. 보호자 상주하여 간병하고 있음. 낙상점수 50점으로 고위험군 해당됨(morse fall scale). 환자 욕창 없음. 환자 혼자 position change 가능한 상태임. 피부를 건조하게 유지하고 있으며 환의와 시트 깨끗하게 유지 중임.○ 2014. 10. 20.: Lt hemiplegia state로 휠체어 이동하시나 간간히 부축하여 걸어 다니심. 보호자 상주하여 간병하고 있음. 낙상점수 50점으로 고위험군 해당됨(morse fall scale). 환자 욕창 없음. 외상의 손상과 징후가 없음.2) 청구인의 형님은 2015. 11. 19. 우리 위원회 심리회의에 구술을 위해 참석하여 ○○의료원 간병료 신청서는 청구인이 신청한 것이 아니라고 주장하며 근로복지공단에서 발급받은 정보공개 결정통지서를 제출하였다. 다. 의학적 소견1) 주치의 소견서(○○○○시의료원)○ 간병범위: 7. 하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람○ 간병등급: 2등급○ 간병기간: 2014. 9. 1.~2014. 10. 31.○ 진료소견 또는 간병사유: 상기환자는 뇌손상으로 인한 반신마비 상태로 보행 및 일상생활 동작 수행에 중증도 이상의 도움이 필요함.2) 원처분기관 자문의사 소견 간병 2등급이 타당함.3) 심사기관 자문의 소견청구인의 관련 자료를 검토한 결과, 좌측 편마비 상태이나 혼자서 체위변동 가능한 상태로 확인되는 등 1등급 간병료 지급기준에 미흡한 것으로 판단됨. 라. 심사기관 심사결과청구인은 뇌손상의 후유증으로 반신마비 상태이며 간호기록상 휠체어 이동 가능하고 간간히 부축하여 걸어 다니며 욕창은 없는 상태라는 기록과 구술 참석한 대리인(형님)의 진술 상 부축하여서도 걷지 못하지만 침상에서 밥이 오면 우측 손으로 플라스틱 뚜껑을 열 수 있는 정도라는 진술 등으로 볼 때, 1등급 간병대상에는 미달된다며 심사청구를 기각함. 6. 판단 청구인은 2014. 9. 1.~2014. 10. 31. 기간 동안 지급된 2등급 간병료를 1등급 간병료로 조정해 줄 것을 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체와 구술심리에 참석한 청구인 형님의 진술내용 등을 종합적으로 검토한 결과는 다음과 같다.청구인은 2002. 6. 5. 작업 중 재해를 당하여 '뇌경색, 고혈압, 신경인성방광, 다발성뇌경색증(우측 중대뇌동맥영역, 우측 전두엽, 뇌교), 목동맥의 협착, 기질성 정신장애, 수면성 무호흡' 등의 승인상병으로 요양 중 2014. 9. 1.~10. 31.(61일간) 기간에 대한 간병료를 청구하였다○○○○시의료원 의무기록(2014. 9. 1.~2014. 10. 31.) 상, 청구인은 휠체어 이동 가능하고, 간간히 부축하여 걸어 다니며 욕창이 없는 상태인 점 등을 고려할 때 1등급 간병료 지급 대상으로 보기에는 미흡하나, 체위변경 및 위생관리 등 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 상태인 2등급 간병료 지급기준에는 해당한다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서, 원처분기관이 청구인에게 행한 2014. 9. 1.~2014. 10. 31. 기간 간병료 2등급 결정 처분은 정당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.