청구인은 1985. 11. 6. 측벽에서 암석이 떨어져 머리에 맞는 재해를 당해 상병명 ʻ두부좌상, 제4-5요추간 추간판탈출증, 요부 및 경부염좌, 기능성 위장장애, 외상성 외사시, 슬관절내장증ʼ을 승인받고 1985. 11. 7.~1991. 6. 29.까지 요양 후, 2014. 3. 19. ʻ제4-5요추간 좌측 후 관절비후로 인한 신경압박 소견이 심하여 수술적 감압술이 필요하다ʼ는 사유로 재요양을 신청한 사안에서, 기 승인상병의 재발 또는 악화라기보다 치료 종결 이후 약 22년이라는 기간 경과에 따른 개인의 퇴행성 변화로 판단되어 재요양 인정요건에 해당되지 않는다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2014. 4. 4. 청구인에게 행한 재요양 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 △△탄광에서 재직하던 당시인 1985. 11. 6. 측벽에서 약 30개정도 암석이 떨어져 머리에 맞는 재해를 당해 상병명 ʻ두부좌상, 제4-5요추간 추간판 탈출증, 요부 및 경부염좌, 기능성 위장장애, 외상성 외사시, 슬관절내장증ʼ을 승인받고 1991. 6. 29. 까지 요양 종결한 후 장해등급 제7급 판정을 받았으며, 2014. 3. 19. ʻʻ제4-5요추간 좌측 후 관절비후로 인한 신경압박 소견이 심하여 수술적 감압술이 필요하다ˮ는 사유로 원처분기관에 재요양 신청하였다.원처분기관은 ʻʻ청구인의 MRI 필름상 요추간판 전반에 걸쳐 퇴행성 변화가 보이며 제4-5요추간은 추간판 팽윤으로 후관절 비후가 확인되나 이는 퇴행성 변화로 1985. 11. 6. 재해로 인해 기 승인된 상병과의 인과관계를 인정하기 어렵다.ˮ는 의학적 소견에 따라 재요양 불승인 처분하였다.「근로복지공단이사장」(이하 ʻʻ심사기관ˮ이라 한다)의 심사결정에서도 원처분기관과 같은 이유로 ʻ기각ʼ 결정하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 1985년 탄광 붕괴사고로 중한 재해를 당한 후 요추 제4-5번간에 수술적 치료를 한 적이 명확히 확인되며, 재해로 인해 6년 정도 요양을 할 정도로 심한 부상을 당했기에 요추 제4-5번간에 자연경과적 퇴행성 변화가 급속히 올 수 있다는 점, 기존 승인상병 부위에 대한 수술적 치료가 필요하다는 주치의 소견 등을 종합하면, 청구인의 재요양 신청은 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유당시 보다 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적 치료가 필요한 경우이므로 원처분을 취소해달라는 주장이다. 3. 원처분기관 의견의학적 소견에 따라 재요양 불승인 처분한 것으로, 이는 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2014. 4. 4. 재요양 불승인 처분5. 관련법령, 사실관계, 의학적 소견, 심사기관 심사결과가. 관계법령‑ 「산업재해보상보험법」(이하 ʻʻ법ˮ이라 한다) 제5조(정의)1. ʻʻ업무상의 재해ˮ란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 ㆍ 질병 ㆍ 장해 또는 사망을 말한다.‑ 법 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양(이하 ʻʻ재요양ˮ이라 한다)을 받을 수 있다.‑ 법 시행령 제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것나. 사실관계1) 청구인은 1985. 11. 6. 약 30개정도 암석이 떨어져 머리에 맞는 재해를 당해 상병명 ʻ두부좌상, 제4-5요추간 추간판탈출증, 요부 및 경부염좌, 기능성 위장장애, 외상성 외사시, 슬관절 내장증ʼ을 승인받았다.2) 청구인은 당시 재해로 인해 1985. 11. 7.~ 1991. 6. 29. 까지 요양하였으며, 1986. 4. 1. 요추부위에 수술명 ʻpartial hemilaminectomy, L4 and Discectomy L4-5ʼ를 시행받았고, 요양 종결 후에는 장해등급 제8급을 판정받았으나 1992. 3. 26. 재심사에서 취소되어 장해등급 제7급으로 변경되었다. 다. 의학적 소견1) 재요양신청서상 소견서(△△대학교 △△병원, 2014. 3. 12.)요추부 동통 및 좌측 하지 방사통 호소함, 요추 MRI 검사상 제 4-5요추간 신경근 압박으로 인하여 수술적 치료가 요함.2) 진단서(△△대학교 △△병원, 2013. 12. 24.)가) 병명: 추간판 수핵탈출증, 제4-5요추간, 척추 수술후 증후군, 제4-5 요추간, 좌측나) 의견: 1985. 11. 6. 탄광 붕괴사고로 인한 ʻ추간판 수핵탈출증, 제4-5 요추간ʼ 진단 하에 1986. 1. 7. △△병원 신경외과 입원하여 1986. 4. 1. 수술(partial hemilaminectomy, L4 and Discectomy L4-5)을 시행받고 증상의 호전을 보여 1986. 5. 12. 퇴원한 환자로서 최근 증상의 재발 소견을 보여 2013. 11. 13. △△병원에서 촬영한 요추 MRI 검사상 ʻ척추 수술후 증후군, 제4-5요추간, 좌측ʼ 진단됨. MRI 소견상 제4-5요추간, 좌측 후관절 비후로 인한 신경압박소견이 심하여 수술적 감압술이 필요한 상태임.3) 원처분기관 자문의 소견가) 자문의 1수술 후 제4-5요추 좌측으로 보이는 후관절 비후는 퇴행성 변화로 사료되는바, 기존 제4-5요추간 추간판 탈출증(승인상병)과의 인과관계 없으리라 사료되어 재요양 불승인 타당.나) 자문의 2첨부된 방사선 사진(MRI) 확인결과 제4-5요추간 추간판 팽윤, 후방관절 비후가 있습니다. 이는 퇴행성 변화와 관련이 있어 산재와 관련을 짓기 어려워 산재요양 불승인함.다) 자문의 3MRI 검사결과 요추 추간판 전반에 퇴행성 변화와 탈출증 소견을 보여 1985년 당시 재해와 연관성 보다는 퇴행성 변화로 판단되어 불승인 타당함.4) 심사기관 자문의 소견요추부의 MRI상 제4-5요추간에 추간판 탈수, 추간간격 감소, 골극 형성, 추간판 팽윤, 후관절 및 황색인대 비후, 기존의 수술상태 및 신경근 유착등이 관찰됨. 다른 분절의 퇴행성 변화 정도를 감안할 때 위 의 소견은 기존의 승인질환으로 인한 상병상태가 특별히 악화된 것이 아니라 자연 경과적인 개인의 퇴행성 변화에 의한 소견으로 보이는 바 재요양 인정하기 어려움. 라. 심사기관 심사결과청구인의 영상자료 소견상 제4-5요추간 추간판 변성, 추간간격 협소, 골극 형성, 황색인대 비후 등의 퇴행성 변화 소견이 뚜렷하고, 요추부 전반에 퇴행성 병변 소견이 관찰되는 것으로 볼 때, 1991. 6. 29. 요양 종결 당시보다 증상이 악화된 것이라기보다는 연령에 따른 자연경과적인 퇴행성 변화로 판단되므로 산재보험법 시행령 제48조에 따른 재요양 인정요건에 해당되지 아니하여 기각 결정함. 6. 판단 청구인은 1985. 11. 6. 재해로 인해 요추 제4-5번간에 수술적 치료를 받은 사실이 있고, 이번 재요양은 기존 승인상병 부위의 상태 악화로 인한 것이므로 원처분기관의 재요양 불승인 처분은 취소되어야 한다고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 검토한 결과, 청구인의 상병부위 MRI상 제4-5번요추간 좌측의 척추후궁 절제술을 받은 것이 확인되고, 좌측 후관절의 비후로 인한 좌측 신경관의 협착 및 유착이 관찰되는바, 이는 1991. 6. 29. 치료 종결 이후 약 22년이라는 기간 경과에 따른 개인의 퇴행성 변화가 그 원인이라고 판단되므로, 기 승인상병의 재발 또는 악화라고 보기는 어렵다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서, 원처분기관이 청구인에게 행한 재요양 불승인 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.